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Date of publishing: 25. April 2022
#WissenSchafftVorsprung #06...
Date of publishing: 21. April 2022

An der kanadischen McGill University hat die Telemedizin schon eine gewisse Tradition: Bereits 2012 begann man besonders Patienten aus dem „fernen Norden“ des Landes eine Fernkonsultation anzubieten, die qualitativ hochwertig, aber kostspielig war und daher nur beschränkt zum Einsatz kam.

Mit dem Beginn der aktuellen Pandemie mussten plötzlich alle nicht-dringenden Ambulanzbesuche abgesagt werden; für Erwachsene wurden sämtliche Visiten umgehend auf Telefonkonsultationen umgestellt. Wochen später wurden auf Wunsch auch Videokonsultationen möglich. In der zweiten Pandemiewelle durften maximal 50% der Visiten persönlich durchgeführt werden.

Eine Autorengruppe um den Schmerzmediziner Jordi Perez hat in einem recht umfangreichen Paper ihre Erfahrungen dazu veröffentlicht. Dabei werden auch Gesichtspunkte angesprochen, die sonst leicht übersehen werden. 

Aufwändige Administration

Damit sind vor allem administrative Überlegungen gemeint. Denn vor einer Telekonsultation müssen der Termin und der Kommunikationskanal (bzw. die verwendete Plattform) festgelegt werden (und man muss den Patienten/die Patientin erinnern, nicht ins Spital zu kommen!). Die Kontaktdaten sind zu aktualisieren.

Es ist abzuklären, ob der Patient die erforderliche Ausrüstung besitzt (dazu gehören auch Kamera und Mikrofon) und in der Lage ist, die notwendige Software herunterzuladen und zu installieren. Eventuell ist Hilfestellung erforderlich. Diese wird übrigens oft auch während des Gesprächs von der Ärztin erwartet, wenn technisch etwas nicht funktioniert (was die Visite verlängert)! Ärztlicherseits ist also nicht nur Erfahrung im Lösen klinischer, sondern auch gewisser technischer Probleme ratsam.

Limitierter Einsatz

Die Autoren betonen, dass idealerweise die erste Konsultation persönlich in der Schmerzklinik erfolgen sollte. Bei dieser Gelegenheit sollte die Möglichkeit nachfolgender „virtueller“ Visiten besprochen und eine Zustimmung dazu schriftlich festgelegt werden. Visuelle Untersuchungen am Schmerzpatienten sind im Videocall – entsprechende Licht- und Platzverhältnisse sowie Kooperation des Patienten vorausgesetzt – oft relativ gut möglich. Schwierig wird es bei Untersuchungen, die auf Palpation, Auskultation, Perkussion oder anderen, weiterführenden Tests beruhen (die Zuhilfenahme einer dritten Person kann gegebenenfalls unterstützen). Eine Videokonsultation kann allein schon deshalb niemals eine vollständige klinische Untersuchung ersetzen. Auch die Kommunikation ist natürlich im virtuellen Setting weniger effektiv als im persönlichen Kontakt. Fraglich ist, ob Patienten von zuhause aus weniger offen kommunizieren als im unmittelbaren, von daheim getrennten Dialog mit dem Arzt.

Positive Rückmeldungen

Von Patientenseite wurde die Erfahrung mit Routinekonsultationen „auf Distanz“ positiv beschrieben, vor allem, weil sie ohne Reise- und Wartezeiten direkten Zugang zu ihrem behandelnden Arzt hatten und auch selbst von ärztlicher Seite häufiger erreicht werden konnten. Eine Umfrage (32 Teilnehmende) zur Implementierung des pädiatrischen Telemedizinprogramms zeigte insgesamt ebenfalls zufriedenstellende Resultate; überraschenderweise bevorzugten die jungen Patientinnen und Patienten (Durchschnittsalter der Befragten 15 Jahre) den persönlichen Kontakt, die Eltern jedoch die Telemedizin.

Ausblick

Die Autorinnen und Autoren der Arbeit loben insgesamt die Vorteile der Telemedizin im Management chronischer Schmerzen, vor allem für diejenigen Patientinnen und Patienten, die weit von der Klinik entfernt wohnen und deren Schmerzen gut unter Kontrolle sind. Um die Telemedizin als Routinekanal in der Patientenversorgung zu etablieren, seien jedoch administrative und technisch-strukturelle Maßnahmen nötig. Dazu komme die Notwendigkeit, Prozesse zu adaptieren oder neu zu etablieren (z. B. Patienten-Zustimmung, Verschreibungen etc.) und angemessenes Kommunikations- und Lehrtraining. Noch Zukunftsmusik, aber potenziell vielversprechend, ist die Nutzung modernerer technischer Umgebungen zur Telepräsenz wie augmented reality, virtual reality oder high definition 3D Videoübertragung und anderer Hilfsmittel – bis hin zum Hologramm.

Referenz:
Telehealth and chronic pain management from rapid adaptation to long-germ implementation in pain medicine: A narrative review. Perez J, Niburski K, Stoopler M, Ingelmo P. Pain Reports 2021; 6(1):e912

Date of publishing: 21. April 2022

Gegen chronische Schmerzen steht eine Reihe psychologischer Interventionen bereit. Im Pandemie-Setting ist deren Einsatz stark limitiert, da persönliche Treffen kaum stattfinden können. Können „virtuell“ durchgeführte Interventionen im Schmerzbereich wirksam sein? Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler von der Standford University untersuchten einen solchen Ansatz in einer offenen randomisierten Studie.

104 Schmerzpatientinnen und -patienten (69% Frauen; mittleres Alter 50 Jahre) mit chronischen Schmerzen unterschiedlicher Ursachen wurden in zwei Gruppen randomisiert.

Eine Gruppe nahm an einer einzelnen 2-stündigen webbasierten (Zoom-Videokonferenz-Plattform) Sitzung teil, in der nach der Methode „Empowered Relief“ vorgegangen wurde. Die Methode, die einem verhaltenstherapeutischen Ansatz folgt und in der evidenzbasierte Fähigkeiten der Schmerzbewältigung unterrichtet werden, war in Standford entwickelt worden und zuvor im Rahmen persönlich stattfindender Gruppentherapien zum Einsatz gekommen. Die andere Gruppe diente als Kontrollgruppe, indem die Teilnehmer auf eine Warteliste gesetzt wurden und die Intervention (vorerst) nicht erhielten.

Schmerzbezogene Parameter wurden vor der Behandlung sowie in Woche 2 und 1, 2 und 3 Monate nach der Therapiesitzung erfasst. Primärer Endpunkt war dabei die Katastrophisierung der Schmerzen einen Monat nach der Sitzung. Die Ergebnisse von 94 Teilnehmerinnen und Teilnehmern konnten ausgewertet werden, 91 davon beantworteten auch den Fragebogen zu Studienende.

Deutlicher Effekt

Die Autoren stellten einen statistisch signifikanten Behandlungseffekt auf das Katastrophisierungsverhalten fest: Der entsprechende Score lag in der Behandlungsgruppe nach der Intervention durchschnittlich niedriger als in der Wartelistengruppe (p=0,005).

Obwohl die Scores über den Zeitverlauf in beiden Gruppen abnahmen, war die Abnahme in der Behandlungsgruppe stärker. Nach 3 Monaten wurde für die Behandlungsgruppe eine klinisch signifikante Reduktion im schmerzbezogenen Katastrophisierungsverhalten festgestellt, jedoch nicht in der Wartelistengruppe. Die Effektstärke in der Behandlungsgruppe wurde als klinisch moderat eingestuft. 62% der Teilnehmer in der Behandlungsgruppe zeigten eine Reduktion im schmerzbezogenen Katastrophisierungsverhalten um zumindest 30% (Wartelistengruppe: 24%); eine mindestens 50% Reduktion wurde bei 46% in der Behandlungsgruppe und 12% in der Wartelistengruppe erzielt.

Nicht immer klinisch relevant 

Die Schmerzintensität, als sekundärer Endpunkt mitgeführt, nahm in der Behandlungsgruppe ebenfalls deutlicher ab als in der Wartelistengruppe (p=0,02). Die durchschnittliche Reduktion nach 3 Monaten wurde allerdings als klinisch nicht bedeutsam eingestuft, da sie weniger als 15 Prozentpunkte ausmachte. 30% der Behandlungs- und 6% der Wartelistengruppe erreichten zumindest 15% Verbesserung.

Verbesserungen wurden auch in der Belastung durch Schmerzen (Pain Bothersomeness) und im Bereich der Schlafstörungen gefunden, die ebenfalls als sekundäre Endpunkte geführt wurden. In den tertiären Endpunkten Depression und körperliche Funktion konnte kein Behandlungseffekt ausgemacht werden, wohl jedoch im Endpunkt Angst (moderate Effektstärke ohne klinische Bedeutsamkeit).

Hohe Zufriedenheit

Die Teilnehmer an der Behandlungsgruppe gaben eine durchschnittliche Zufriedenheit mit der Behandlungssitzung von 8,26 (0–10, 10 = bester Wert) an. Ebenso wurden die Wahrscheinlichkeit einer Weiterempfehlung (8,77), die Relevanz der Sitzung (7,94), der Nutzen der darin erhaltenen Information (8,37) und die Wahrscheinlichkeit, die vermittelten Fähigkeiten und Informationen weiter zu verwenden (8,66), hoch bewertet.

Die Autorengruppe zog den Schluss, dass die Methode sehr gut durchführbar war, von den Teilnehmern gut angenommen wurde und möglicherweise – diese Bewertung wurde als vorläufig angesehen – klinisch relevante Effekte auf die von Patienten berichteten Outcomes haben könnte.

Ergebnisse nur vorläufig

Einschränkend führen die Autoren den durchschnittlich eher hohen sozio-ökonomischen Status der Teilnehmerinnen und Teilnehmer an. Zudem waren keine Informationen über Diagnosen, Medikamenteneinnahme oder sonstige Behandlungen verfügbar, und es war auch nicht bekannt, ob Teilnehmer parallel medizinisch behandelt wurden. Die Studie war offen, und nicht alle verwendeten Scores entsprachen denjenigen, die üblicherweise in klinischen Studien verwendet werden. Jedenfalls jedoch konnten hohes Interesse und Engagement nachgewiesen werden.

Angesichts der Niederschwelligkeit und des geringen Risikos der untersuchten Intervention, so schließen die Autoren, ist eine weitere Beforschung gerechtfertigt.

Referenz:
Efficacy of a Single-Session „Empowered Relief” Zoom-Delivered Group Intervention for Chronic Pain: Randomized Controlled Trial Conducted During the COVID-19 Pandemic. Ziadni MS, Gonzales-Castro L, Anderson S, Krishnamurthy P, Darnall BD. J Med Internet Res 2021; 23(9).

Date of publishing: 21. April 2022

Die Corona-Pandemie hat auch in der Schweiz die Patientenversorgung verändert. Während Not- und Akutfälle weiterhin direkt beim Arzt oder im Krankenhaus versorgt wurden, gewann für die Versorgung chronisch Kranker die Telemedizin an Bedeutung.

So auch am Inselspital Bern. Das dort etablierte interdisziplinäre Schmerzzentrum musste in der ersten SARSCoV-2-Infektionswelle alle nicht dringenden Konsultationen absagen. Stattdessen wurden Erstkontakte telemedizinisch – genauer gesagt: telefonisch – abgewickelt.

Gute Akzeptanz …

Um die Akzeptanz der Patientinnen und Patienten abzufragen und potenzielle Zusammenhänge zwischen der Akzeptanz und Aspekten der Pandemie festzustellen, wurde eine Online-Umfrage durchgeführt. Der Link zur Umfrage wurde nach dem ersten Telefongespräch versandt. 61 von 93 Patienten
beantworteten die Umfrage vollständig.

Die Akzeptanz der Telemedizin („durchführbar und angemessen“) wurde auf einer Skala von 0–10 angegeben (0 = überhaupt nicht, 10 = vollkommen). Der durchschnittliche Wert in der Umfrage lag bei 6,3, allerdings mit einer beachtlichen Streuung der Werte (Interquartilsbereich 2–10, Standardabweichung 3,6).

… vor allem bei Patienten, denen es besser ging

In einer Korrelationsanalyse wurde eine hohe Akzeptanz bei Patienten gefunden, die einen geringeren Schmerzscore, weniger Sorgen und weniger Angst vor schwerer COVID-Infektion hatten. Ebenso war die Akzeptanz bei Patienten höher, die ihren allgemeinen Zustand als besser beurteilten, deren Schmerzen zuvor ausreichend behandelt worden waren, die besser mit ihren Schmerzen umgehen konnten und auch mit der Pandemie besser zurechtkamen. In all diesen Fällen war die Korrelation moderat (r = -0,40 bis 0,54). Je höher jedoch die Scores für Schmerz und Angst waren, desto niedriger war die Akzeptanz der Telemedizin.

Höhere Schmerzintensität war mit Sorgen über Zukunft und zukünftiger Entwicklung der Schmerzen – und überhaupt mit mehr Sorgen – assoziiert. Überraschenderweise fand sich nur eine moderate Korrelation zwischen der Akeptanz der Telemedizin und der Angst vor einer schweren Corona-Infektion.

Der durchschnittliche Schmerzscore der Teilnehmer lag bei 5,9 (0 = schmerzfrei, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz) mit einer Standardabweichung von 2,3. 85% der Patienten litten seit mehreren Jahren an chronischen Schmerzen (durchschnittlich für 7,4 Jahre). Etwa ein Viertel stand unter Opioidbehandlung.

Kleine Fallzahl

Die wesentliche Limitation der vorgestellten Arbeit liegt in der kleinen Patientenzahl, die einen Selection Bias möglich erscheinen lässt, und in dem Umstand, dass es sich um eine Querschnittsstudie handelte.

Auch wenn die Ergebnisse also mit Vorsicht zu beurteilen sind, urteilen die Autoren, dass die Telemedizin von einem ausreichenden Anteil der Patienten als machbar und angemessen beurteilt wurde. Für die Subgruppe derjenigen Patienten, die stark durch Schmerzen und Angst betroffen sind, reicht sie aber möglicherweise nicht aus.

Referenz:
Telemedicine for chronic pain treatment during the COVID-19 pandemic: Do pain intensity and anxiousness correlate with patient acceptance? Harnik MA, Blättler L, Limacher A, Reisig F, Grosse Holtforth M, Streitberger K. Pain Practice 2021; 21:934-42

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