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Date of publishing: 16. Oktober 2019

Wie wird in Zeitungen, Onlinemedien und im Film über chronischen Schmerz gesprochen? Robert Kugelmann und seine Mitautoren von der University of Dallas/Texas sind in einer explorativen qualitativen Arbeit, die kürzlich in „Pain“ publiziert wurde, dieser Frage nachgegangen.

Dazu untersuchten sie so genannte soziale Repräsentationen, das sind allgemeine Vorstellungen, diskursive Phänomene, die eine Brücke zwischen individuellem Denken und sozial verfügbarem Wissen bilden. Expertenwissen kann eine Quelle sozialer Repräsentationen sein; dieses verändert, was als „wirklich“ wahrgenommen wird, und wird im Gegenzug verändert, wenn es in bestehende Bedeutungssysteme und Vorstellungen integriert wird. Soziale Repräsentationen für „chronischen Schmerz“ geben also nicht die „Wahrheit“ zu diesem Thema wieder, sondern das, was „man darüber sagt“.

Untersuchte Quellen

Für ihre Arbeit verwendeten die Autoren vier unterschiedliche amerikanische Quellen, nämlich Zeitungsartikel Einzelpersonen online geteilte Memes (wie Statements oder bildhafte Inhalte, die oft emotional aufgeladen sind und Meinungen oder Haltungen prägnant wiedergeben), Video-Blogs (Vlogs) und den Film „Cake“ mit der Schauspielerin Jennifer Aniston in der Hauptrolle. Dazu ist festzustellen, dass Memes und Vlogs zum Thema „chronischer Schmerz“ im Allgemeinen von Schmerzpatienten selbst erstellt werden. Zentrale Fragestellungen waren: Wie wird der chronische Schmerz dargestellt oder beschrieben? In welchem inhaltlichen Kontext findet das statt? Und wie werden Ursache, Wirkungen und Behandlungen erklärt?

Eine „echte“ Erkrankung?

Ein Teil der Repräsentationen war in allen untersuchten Medien vorhanden. Dazu gehörte die Sichtweise auf den chronischen Schmerz als Erkrankung für sich: Chronischer Schmerz wird immer wieder als eine Erkrankung unklarer Ursache beschrieben, die schwer zu diagnostizieren und zu behandeln ist. Er ist mit Zorn und Depression verbunden. Und, ganz zentral – Menschen, die nicht an chronischem Schmerz leiden, wissen wenig darüber.

Psychologische Gründe für den Schmerz stehen dem Schmerz als „echte“ Erkrankung in etlichen Darstellungen entgegen. Manchmal taucht auch der Schmerz als „Warnsignal“, das außer Kontrolle geraten ist, auf. Es werden darüber hinaus ganz unterschiedliche Ursachen beschrieben, wobei eine „anatomische Lokalisation“ des Schmerzes eine Voraussetzung dafür zu sein scheint, dass der Schmerz als „echt“ angesehen wird: „Echter“ Schmerz ist körperlicher Schmerz.

Chronischer Schmerz im Alltagsdiskurs

Schmerz und Stigma

Auch Stigma ist ein wichtiges Thema für chronische Schmerzpatienten: Begriffe wie „Hypochonder“ oder Hinweise auf psychische Erkrankungen sind nicht weit. Die Patienten selbst geben in Memes und Vlogs der Hoffnung Ausdruck, mit ihren Schmerzen ernst genommen zu werden. Um ungewollte Aufmerksamkeit und Stigmatisierung zu vermeiden, ist „normal“ zu erscheinen andererseits ein wesentliches Ziel: „weiterzuleben“, ist für etliche Patienten, so zu handeln, als hätten sie keine Schmerzen. Das jedoch führt potenziell wieder dazu, dass Außenstehende die Schmerzen nicht für „echt“ halten. Die widersprüchliche Debatte um Opioide spiegelt sich auch in den untersuchten Repräsentationen wieder. Drei kollektive Annahmen liegen dem zugrunde und beschreiben einen Dualismus von Körper und Psyche: Arzneimittel behandeln körperliche Erkrankungen, Schmerz ist subjektiv, das Subjektive ist nicht klar mit dem „Körperlichen“ verbunden.

Mit der Arzneimitteldebatte verbunden ist untrennbar die Sucht-Debatte. Einerseits wird betont, dass „Angewiesen-Sein“ nicht unbedingt mit „Sucht“ gleichzusetzen ist, vor allem bei verantwortungsvoller Nutzung. Andere wiederum stellen fest, dass die Verwendung von Narkotika für (nicht krebsverursachte) Schmerzen in die Sucht und Illegalität führe. Aus Angst vor Sucht erscheint der chronische Schmerz unterbehandelt. Zwei Extreme eines Dilemmas also. Besonders bei diesem Thema kommt freilich der US-amerikanische Kontext der Studie zum Ausdruck.

Frustration in der Behandlung

In Zeitungsartikeln wird tendenziell die Sichtweise vertreten, dass Schmerzen behandelbar sein sollten. Memes hingegen beschäftigen sich häufig mit der Vergeblichkeit der Behandlung, die höchstens symptomatisch sei, aber die Ursache des Schmerzes nicht bekämpfe. Solche Memes werden gerne von Menschen geteilt, die ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Video-Blogs sind hier eher differenzierter, bis hin zu „ganzheitlicher“ Behandlung.

Ein großes Thema

Zusätzlich zu den genannten, existieren noch zahlreiche weitere soziale Repräsentationen, die für bestimmte Medien spezifisch sind. Die Autoren nehmen in ihrem Artikel zu all diesen Repräsentationen Stellung und stellen sie teils auch untereinander in den Kontext. Vom Einfluss des Schmerzes auf das eigene Leben über die Rolle des Arztes bis zum Thema der sozialen Isolation gibt es selbst in diesem limitierten Umfang an untersuchten Medien eine große Bandbreite von Aspekten, die für Schmerzpatienten von Bedeutung sind.

 

Referenz:
Kugelmann R, Watson K, Frisby G. Social representations of chronic pain in newspapers, online media, and film. Pain 2019; 160: 298–306

Date of publishing: 16. Oktober 2019

Schmerzen werden gerade von älteren Patienten oft als unvermeidbare Begleiterscheinung des Alterns empfunden, liest man bei Josianna Schwan und ihren Mitautorinnen der Stanford School of Medicine. Tatsächlich wird die Prävalenz chronischer Schmerzen in der älteren Population auf mehr als 50% geschätzt.

Gelenksschmerzen nehmen dabei eine Spitzenposition ein, aber auch zahlreiche andere Schmerzursachen sind häufig (etwa zentrale Schmerzen nach Schlaganfall, Tumorschmerzen oder diabetische Polyneuropathie, um nur wenige zu nennen). Gerade beim Älteren sind die Konsequenzen dieser Schmerzen jedoch schwerwiegend: Chronischer Schmerz reduziert nicht nur die Mobilität, sondern ist auch mit Depression und Angst verbunden. Das führt zur Störung familiärer und sozialer Beziehungen.

Erkennung und Beurteilung sind zentral

Viele ältere Patienten wollen nicht über ihren Schmerz berichten. Das kann z. B. daran liegen, dass der Schmerz als „unvermeidliche Altersfolge“ in Kauf genommen wird, oder daran, dass die Patienten Angst vor weiteren Untersuchungen oder auch vor dem Verlust ihrer Unabhängigkeit haben. Ein gutes Schmerz-Assessment ist hier also besonders wichtig, zumal viele Komorbiditäten potenziell Schmerzen auslösen oder verstärken können. Achtung, das Risiko für inzidentelle Befunde sind beim Älteren naturgemäß erhöht.

Chronische Schmerzen bei Älteren erkennen und behandeln | Bild 1

Keine Worte für den Schmerz?

Neuromuskuläre oder kognitive Erkrankungen hindern Patienten unmittelbar daran, auf ihre Schmerzen aufmerksam zu machen! Das macht die Schmerzerkennung schwierig, und es muss auf nonverbale Hinweise geachtet werden. Dazu zählen Veränderungen im funktionellen Status, Gesichtsausdruck, Verbalisierungen oder Bewegungen, aber auch Interaktionen mit anderen. Pflegepersonal und Angehörigen kommt daher in der Schmerzerkennung eine wichtige Rolle zu.

Multidisziplinäres Schmerzmanagement ist zentral

Für die Schmerzbehandlung stehen mehrere Herangehensweisen zur Verfügung und sollten auch, soweit passend, genutzt werden: Die Autoren brechen eine Lanze für die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der pharmakologischen Behandlung, der physikalischen und psychologischen Rehabilitation und, soweit angebracht,
interventioneller Therapie.

Die Kombination verschiedener Wirkmechanismen in der Pharmakotherapie bietet sich an, trägt jedoch (weiter) zur Polypharmazie bei; zudem muss auf die altersbedingt veränderte Verstoffwechselung von Medikamenten und das erhöhte Nebenwirkungspotenzial geachtet werden.

Physikalische Therapie und Rehabilitation

Durch eine Rehabilitation soll in erster Linie eine Beeinträchtigung (Struktur- oder Funktionsverlust) verbessert werden, etwa durch therapeutisch begleitetes Kraft- oder Balancetraining. Ist das nicht möglich, so konzentriert man sich darauf, durch Adaptierung oder Veränderungen im Lebensbereich eine Behinderung zu reduzieren bzw. zu kompensieren und damit die Unabhängigkeit des Patienten möglichst zu erhalten.

Bevor eine physikalische Therapie begonnen wird, ist eine vollständige Untersuchung des Bewegungsapparates erforderlich, um Kontraindikationen auszuschließen: Altersbedingte Veränderungen im Bewegungsapparat, allen voran der Verlust der Muskelmasse und damit der Körperkraft, führen zur Instabilität. Dazu kommen verminderte Bewegungsradien in den Gelenken, osteoporosebedingte Knochenveränderungen sowie eine verminderte kardiopulmonale Compliance. Auch die Sensorik ist beeinträchtigt.

Chronische Schmerzen bei Älteren erkennen und behandeln | Bild 2

Psychologische Intervention nicht vergessen

Das bio-psycho-soziale Modell ist heute aus der Schmerzwissenschaft nicht wegzudenken. Die multidisziplinäre Behandlung chronischer Schmerzen muss daher, so die Autoren, auch psychische Komorbiditäten mit einschließen. Dazu zählen Depressionen, Angst, Katastrophisierung sowie schlechte Copingfähigkeiten. Hier kann potenziell mit wenig Aufwand ein deutlicher Erfolg erzielt werden.

Den Überblick behalten

Ältere Patienten sind aufgrund komplexer Erkrankungsbilder einem hohen Risiko für Polymedikation und mangelhaftes Medikationsmanagement ausgesetzt. Die Autorinnen empfehlen einen individuellen Gesundheitsplan für jeden Patienten, der zum Ziel hat, die Lebensqualität zu maximieren, das Risiko für Nebenwirkungen jedoch zu minimieren. Dabei muss auch mit pflegenden Angehörigen oder Pflegeheimen zusammengearbeitet werden. Patienten sollten zudem aktiv in
ihr Schmerzmanagement einbezogen werden – eine klare Zielsetzung ist dabei wichtig.

 

Referenz:
Schwan J, Sclafani F, Tawfil VL. Chronic Pain Management in the Elderly. Anesthesiol Clin 2019; 37:547-60

Date of publishing: 15. Oktober 2019

Chronischer Schmerz ist eine Erkrankung, die als eigene Entität behandelt werden will – und nicht nur als Begleiterscheinung anderer Krankheiten. Das betonen Sarah Mills und ihre Mitautoren von der University of Dundee School of Medicine in ihrer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit. Um das Ausmaß des Problems zu zeigen, verweisen sie auf die Global Burden of Disease Study: Schmerz und damit zusammenhängende Erkrankungen sind eine weltweit führende Ursache für Krankheitsbelastung und Behinderung.

Was ist eigentlich „chronischer Schmerz“? Das ist Schmerz, der über die Gewebeheilung hinaus anhält, im Allgemeinen also über mehr als 3 Monate, so definiert von der International Association for the Study of Pain (IASP). Das zeigt, dass eine einzelne Noxe (wie eben eine Verletzung) oft nicht allein für die Chronizität des Schmerzes verantwortlich ist. Vielmehr gibt es etliche Faktoren, die die Dauer, Intensität und auch die Konsequenzen des Schmerzes beeinflussen. Dabei bleibt gesundheitsbezogenes Verhalten – wie der Lebensstil – der wichtigste modifizierbare Faktor.

Im Alter oft unbemerkt

Ältere Menschen leiden besonders häufig an Schmerzen. Das hat natürlich mit der altersbezogenen Multimorbidität zu tun. Besonders problematisch ist, dass Schmerzen bei Älteren vielfach von der Umgebung nicht wahrgenommen werden, etwa weil Ältere nicht gern über ihre Schmerzen sprechen oder weil sie – z. B. aufgrund einer kognitiven Einschränkung – dazu nicht in der Lage sind. Es sind übrigens bei weitem nicht „nur“ ältere Patienten, die von chronischem Schmerz betroffen sind – viele junge Menschen leiden ebenfalls darunter, häufig sind z. B. Kopf- oder Rückenschmerzen.

Zahlreiche weitere Faktoren sind mit chronischem Schmerz assoziiert. Frauen z. B. nehmen Schmerz anders wahr als Männer und reagieren auch anders darauf. Ethnische und kulturelle Unterschiede gehen mit Unterschieden in Prävalenz und Outcomes von Schmerzzuständen einher; überraschenderweise sind diese Unterschiede aber oft weniger stark, wenn man den Einfluss von Einkommen, Beschäftigung und negativen Lebensereignissen herausrechnet. Ganz generell hat der sozioökonomische Status einen wichtigen Einfluss! Menschen mit niedrigem Bildungsgrad, geringem (oder als gering wahrgenommenem) Einkommen oder schwierigen Nachbarschaftsverhältnissen haben ein erhöhtes Risiko für chronischen Schmerz.

Chronischer Schmerz: Ursachen und Folgen bekämpfen | Bild 1

Mehr Freiheit im Job – weniger Schmerzen

Im Arbeitsleben erhöhen etwa fehlende Selbstbestimmung im Job oder schwierige Anforderungen die Wahrscheinlichkeit, an chronischen Schmerzen zu leiden. Menschen, die körperliche Tätigkeiten verrichten, sind klarerweise stärker betroffen. Mit Stress am Arbeitsplatz verbunden sind chronische Nacken- und Schulterschmerzen. Arbeitslosigkeit und chronischer Schmerz haben möglicherweise ein bidirektionales Verhältnis, d.h. das eine erhöht potenziell das Risiko für das jeweils andere.

Lebensstil beeinflusst Schmerz

Den Lebensstil haben wir oben schon angesprochen. Rauchen ist ursächlich in etliche Krankheitszustände, die chronische Schmerzen verursachen können, involviert. Es gibt sogar Hinweise auf eine Dosisabhängigkeit. Alkohol wird oft von Schmerzpatienten als „Selbstmedikation“ verwendet, seine analgetischen Eigenschaften sind aber sehr begrenzt und können bei Übergebrauch sogar wieder nachlassen; der Entzug kann die Schmerzempfindlichkeit wieder erhöhen, was in einen Teufelskreis aus Schmerzen und Abhängigkeit führen kann.

Körperliche Bewegung hat im Allgemeinen positive Auswirkungen auf chronische Schmerzzustände und Lebensqualität, wenn sie entsprechend fachlichen Anweisungen praktiziert wird. Die Aufnahme körperlicher Bewegungsmaßnahmen in Behandlungspläne ist zunehmend auch in Guidelines zu finden. Die Rolle der Ernährung ist hingegen noch nicht ganz klar.

Adipöse Patienten sind häufig betroffen

Das bringt uns zum Übergewicht. Adipositas ist ein unabhängiger Prädiktor für chronische Schmerzen. Eine Studie gibt den Anteil chronischer Schmerzpatienten unter adipösen Patienten sogar mit 40 Prozent an. Neben mechanistischen Erklärungen wie erhöhter Gelenksbelastung oder mangelnder Bewegung gibt es auch Umwelt- und genetische Faktoren, die eine Rolle spielen können. Die Datenlage zur Verbesserung chronischer Schmerzzustände durch Gewichtsabnahme ist begrenzt.

Es gibt noch andere klinische Faktoren, die das Risiko für chronische Schmerzen erhöhen. Die Multimorbidität ist beim älteren Menschen schon zur Sprache gekommen. Unabhängig vom Alter gilt, dass bis zu 88% der Patienten mit chronischen Schmerzen zusätzliche chronische Diagnosen haben. Dieser Umstand verkompliziert übrigens auch das Schmerzmanagement! Die Assoziation zwischen chronischen Schmerzen und weiteren Erkrankungen gilt besonders auch für kardiovaskuläre Erkrankungen und für Depressionen.

Chronischer Schmerz: Ursachen und Folgen bekämpfen | Bild 2

Schmerz und Psyche sind eng verbunden

Depressionen und Angsterkrankungen sind nicht nur mit chronischem Schmerz assoziiert; sie beeinflussen auch das Outcome negativ. Das gilt auch für eine negative persönliche Einstellung zur Schmerzbewältigung. Patienten mit passiven Coping-Strategien (z. B. Beschränkung auf Inaktivität und Medikamenteneinnahme) sind hier gegenüber solchen mit aktiver Herangehensweise deutlich benachteiligt.

Chronifizierung verhindern!

Was ist aber der häufigste klinische Risikofaktor für chronischen Schmerz? Es ist der akute Schmerz – oder aber ein weiteres bestehendes chronisches Schmerzleiden. Schmerzhafte Stimuli prädisponieren über chemische Abläufe im ZNS zur Chronifizierung von Schmerzen. Eine effektive Behandlung akuter Schmerzen wirkt protektiv gegen deren Chronifizierung – umso wichtiger ist es, Schmerzen rechtzeitig anzusprechen und zu behandeln.

 

Referenz:
Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. British Journal of Anesthesia 2019; 123(2): e273-83

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Magen-Darm-Erkrankungen, Verletzungen, Schmerzen, Insektenbisse – um auf die weniger schönen Momente einer Urlaubsreise gut vorbereitet zu sein, braucht es eine sorgfältige Planung der Reiseapotheke. Sie sollte Arzneimittel beinhalten, die Sie ständig oder oft brauchen und darüber hinaus Medikamente, die im Fall von gesundheitlichen Problemen schnell benötigt werden. Abhängig vom Urlaubsziel sollten relevante Vorbeugemaßnahmen (z.B. Malariaprophylaxe und Impfungen) rechtzeitig vor dem Abreisetermin durchgeführt werden. Bei längeren Flugstrecken wird bei Risikopatienten eine Thromboseprophylaxe empfohlen.

Einige Medikamente und Utensilien gehören zur Grundausstattung und sollten in der Reiseapotheke nicht fehlen:

  • Fieberthermometer
  • Mittel gegen Husten und Schnupfen:
    Medikamente wie Nasenspray, Hustenpastillen oder Halstabletten sollten in keiner Reiseapotheke fehlen.
  • Medikamente gegen Durchfall und Verdauungsbeschwerden:
    Die Mahlzeiten in einem anderen Land mit unbekannten Speisen und Gewürzen können sich unangenehm auf den Magen auswirken. Für diesen Fall sollten entsprechende Medikamente eingepackt werden. Bei Schiffsreisen empfiehlt es sich, auch etwas gegen Übelkeit im Gepäck zu haben.
  • Desinfektionsmittel, Wund- und Heilsalbe, sowie Pflaster und Verbandsmaterial sind besonders bei Aktivurlauben und bei Reisen mit Kindern ein Muss.
  • Diabetikerausweis, Allergiepass oder Notfallpass:
    Bei bestimmten Krankheiten empfiehlt es sich, alle notwendigen Dokumentationen darüber auch im Urlaub parat zu haben.
  • Sonnen- und Insektenschutzmittel:
    Besonders im Sommer sollte auf Sonnenschutz und Insektenmittel auf keinen Fall vergessen werden. Auch After Sun Produkte, die die Haut kühlen und bei Überreizung lindernd wirken können, sind empfehlenswert.
  • Medikamente gegen Schmerzen und Entzündungen:
    Schnelle Hilfe bei Schmerzen und Entzündungen sollte in keiner Reiseapotheke fehlen.

Unsere Checkliste für die Reiseapotheke gibt Ihren Patienten einen Überblick zur medizinischen Vorbereitung auf den Urlaub.

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