News-Archiv

Date of publishing: 27. Mai 2021

Wollen Sie sich der Komplexität dieser Thematik nähern? Erfahren Sie mehr zur Gentherapie – auch in einem eLearning-Video mit DFP-Punkten.

Date of publishing: 20. Mai 2021
Am 31. Mai findet der internationale Weltnichtraucher*innentag statt. Dieses Jahr steht er unter dem Motto "Commit to Quit" - "Sag Ja! zum...
Date of publishing: 12. Mai 2021
Haben Sie Fragen zum Thema NOAKs und Niereninsuffizienz?...
Date of publishing: 1. Mai 2021
Wir wissen, wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa das tägliche Leben von Betroffenen in vielen Bereichen beeinflussen. Patient*innen sind trotz...
Date of publishing: 28. April 2021
Für Patient*innen mit HER2-negativem, lokal fortgeschrittenem/metastasiertem Brustkrebs und BRCA1/2-Mutationen ist Talazoparib eine wirksame...
Date of publishing: 27. April 2021

Beeinflussen Übergewicht bzw. von Depressionen begleitetes Übergewicht die Progression der Gonarthrose? Diese spannende und klinisch relevante Fragestellung wurde anhand von Daten aus der Osteoarthritis Initiative (OAI) Datenbank untersucht.

Übergewichtige Patient*innen, die zusätzlich an Depressionen litten, zeigten einen signifikant höheren Anstieg von bestimmten Biomarkern, die auf schnellere Progression der Gonarthrose zurückzuführen sind, als Normalgewichtige oder übergewichtige Patient*innen ohne Depressionen.

Hintergrund

Bei den meisten Patient*innen mit Gonarthrose verläuft die Erkrankung langsam über Jahre progredient. Bei rund einem Drittel ist allerdings eine schnelle Progression, einhergehend mit Knorpeldestruktion, Schmerzen und Behinderungen, festzustellen. Sowohl Übergewicht als auch Depressionen sind Faktoren, die sich ungünstig auf Schmerzen und Mobilität auswirken, und sind wie die Arthrose selbst mit systemischer Entzündung und peripherer IL-1β Expression assoziiert. Ob ein physiologischer Zusammenhang zwischen Depressionen, Übergewicht und der Progression der Gonarthrose besteht, wurde nun anhand von Knorpelbiomarkern untersucht.

Studiensetting

Daten von 600 Gonarthrose Patient*innen aus der OAI Datenbank, von denen zur Baseline und nach 2 Jahren Analysen der Biomarker CTX II und CTX Iα aus dem Urin vorlagen, wurden analysiert. CTX II, das type II collagen, wird beim Knorpelabbau in den Kreislauf abgegeben und CTX Iα, das nonisomeral alpha version of the C-terminal crosslinked telopeptide of type I collagen, stammt aus subchondralen Knochenarealen. Beide Biomarker sind als Prädikatoren für radiologische Arthrose-Progression beschrieben. 282 (47%) der Patient*innen waren normalgewichtig (Gruppe 1), 285 (47,5%) waren übergewichtig (Body Mass Index BMI ≥ 30 kg/m2) (Gruppe 2), und 33 (5,5%) waren übergewichtig und litten an Depressionen (definiert als CES-D Score >16) (Gruppe 3). Auffallend war, dass normalgewichtige Patient*innen tendenziell älter als Patient*innen mit Übergewicht und Depressionen waren. Neben der Analyse der Biomarker wurden folgende Outcomes untersucht: KOOS QOL (misst die kniebezogene Lebensqualität: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Quality of Life subscale), WOMAC Score (misst Schmerz und Funktion: Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index) und SF-12 PCS (misst die Funktion: Medical Outcomes Study Short Form-12 Physical Component Scale).

Erkenntnisse

Der BMI blieb in allen 3 Patientengruppen über die 2 Jahre stabil. Die depressiv-übergewichtigen Patienten zeigten im Zeitverlauf eine Reduktion der Depression.

KOOS QOL, WOMAC Score und SF-12 PCS waren bei depressiv-übergewichtigen Patienten sowohl zur Baseline als auch nach 2 Jahren signifikant schlechter als in den beiden anderen Gruppen.

Depressiv-übergewichtige Patienten zeigten einen signifikant höheren Anstieg der Biomarker CTX II und CTX Iα nach 2 Jahren im Vergleich zu Übergewichtigen ohne Depression (p=0,005) und Normalgewichtigen (p=0,03).

CTX II war in der Gruppe der Übergewichtigen ohne Depression nach 2 Jahren weitgehend unverändert und nahm in der Gruppe der Normalgewichtigen gegenüber Baseline ab. CTX Iα nahm sowohl für die Übergewichtigen ohne Depression als auch für Normalgewichtige über den Zeitverlauf ab. In der Gruppe der DepressivÜbergewichtigen nahmen jedoch sowohl CTX Iα als auch CTX II zu.

Die Limitationen dieser Studie waren (i) der geringe Anteil an depressiv-übergewichtigen Patienten in diesem Patient*innengut; (ii) Übergewicht und Depressionen wurden als kategoriale Variablen und nicht als kontinuierliche Variablen behandelt, allerdings könnten auch Depressionen unterhalb des festgelegten Grenzwerts für klinische Signifikanz die Arthroseprogression beeinflussen; (iii) die Biomarkeranalyse erfolgte aus dem Urin, nicht aus Synovialflüssigkeit und (iv) wurden keine anderen inflammatorischen Komorbiditäten (z. B. Diabetes oder COPD) untersucht.

Schlussfolgerungen

Übergewichtige Gonarthrosepatienten mit Depressionen litten in der vorliegenden Studie vermehrt an Schmerzen und verminderter Gelenksfunktion. Zudem zeigten sie eine stärkere Erhöhung von Biomarkern für Knorpeldegeneration und Knochenremodelling. Sowohl Übergewicht als auch Depressionen und die Arthrose selbst tragen zu verminderter körperlicher Aktivität bei, die sich ihrerseits ungünstig auf die weitere Progression der Gonarthrose auswirkt – ein Schmerzkreislauf entsteht.

Zudem sind depressive Patienten weniger adhärent und profitieren auch bei gegebener Adhärenz weniger von einer Therapie. Den Zyklus zwischen Übergewicht und Depressionen zu durchbrechen, könnte sich günstig auf die Symptomatik der Gonarthrose auswirken. Auch der Depression, so die Autoren, sollte daher im Kontext der Arthrose mehr Aufmerksamkeit zukommen.

Date of publishing: 27. April 2021

Diese rezente Meta-Analyse befasst sich mit der spannenden Frage, ob psychologische Interventionen die Chronifizierung eines Schmerzgeschehens beeinflussen können. Die Ergebnisse zeigen vor allem eines: Es gibt viel zu wenige gute Studien dazu.

Hintergrund

Akute Schmerzen sind von relativ kurzer Dauer (< 3 Monate) und meist auf eine bestimmte Ursache, wie z. B. Verletzungen, Operationen etc. zurückzuführen. Chronische Schmerzen hingegen werden von der Weltgesundheitsorganisation und der International Association for the Study of Pain als länger als 3 Monate andauernde Schmerzen definiert. Bis zu 50% der Patienten erfahren diese Transition vom akuten zum chronischen Schmerz. Einige psychologische Faktoren, wie Katastrophierung, Kinesiophobie, Ängste und Depressionen können chronische Schmerzen triggern, während andere Faktoren wie Selbstvertrauen und Schmerzakzeptanz positive Auswirkungen haben können. Ob und wie psychologische Interventionen während der Akutphase des Schmerzes (krebs-assoziierte Schmerzen ausgenommen) dessen Chronifizierung im Vergleich zu Standardbehandlungen, Informationsbereitstellung, Wartelistenkontrolle und Bewegungstherapie beeinflussen können, sollte nun in einer Meta-Analyse untersucht werden.

Studiensetting

Die Ergebnisse aus 11 randomisierten klinischen Studien an gesamt 2.356 erwachsenen Patient*innen mit nicht-krebs-assoziierten akuten Schmerzen konnten in diese Meta-Analyse eingeschlossen werden. Fünf Studien waren mit Patienten mit Rückenschmerzen, vier Studien mit Patienten mit multipler Schmerzlokalisation (z. B. Nacken, Schultern, Rücken, Hüfte, Knie) und zwei Studien mit Patienten mit Gliederschmerzen nach Traumata durchgeführt worden.

Die Daten der Studien mussten vor Beginn der psychologischen Intervention und über 3 Monate nach Schmerzbeginn erhoben worden sein, was dem Zeitpunkt der Chronifizierung entspricht.

Die psychologischen Interventionen mussten mit den Wellen der Kognitiven Verhaltenstherapie zusammenhängen, wie z. B. Psychoedukation, kognitive und/oder Verhaltens-Interventionen, Selbstaufwertung, Hypnotherapie, Akzeptanz- und Commitmenttherapie oder Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion. Die Vergleichsarme konnten folgende Maßnahmen beinhalten: Standardbehandlung (Schmerzmedikamente), Informationsbereitstellung mittels Broschüren, Video oder Internet oder jegliche andere Form aktiver Behandlung, wie z. B. Trainingsprogramme, Physiotherapie und Aufmerksamkeitskontrolle.

Als primärer Endpunkt wurde die Schmerzintensität definiert, als sekundäre Endpunkte wurden schmerzassoziierte Behinderung, Stimmung (Ängste/Depressionen), Schmerz-Katastrophisierung, Kinesiophobie, Schmerzbewältigung, Lebensqualität, soziale Folgen und Nebenwirkungen erhoben.

Drei Hauptmetaanalysen waren geplant: Psychologische Intervention versus Standardbehandlung oder Informationsbereitstellung oder aktive Kontrolle mit Standardbehandlungen. Wenn möglich, sollten Outcomes zu drei Zeitpunkten (nach 3, 6 und 12 Monaten) erhoben werden.

Erkenntnisse

Im primären Endpunkt waren die Auswirkungen von psychologischen Interventionen im Vergleich zu Standardbehandlungen (Schmerzmedikamente) und zu Informationsbereitstellung auf die Schmerzintensität nach 3, 6 oder 12 Monaten nach Schmerzbeginn nicht-signifikant verbessert. Der Vergleich zu aktiver Behandlung (Training, Physiotherapie) konnte aufgrund der Heterogenität der Daten nicht hergestellt werden.

In den sekundären Endpunkten zeigte sich unter allen durchgeführten Analysen lediglich ein moderat signifikanter Effekt der psychologischen Interventionen im Vergleich zur Standardbehandlung bezüglich schmerz-assoziierter Behinderung nach 12 Monaten und ein kleiner signifikanter Effekt auf das Coping für die psychologischen Interventionen im Vergleich zu Informationsbereitstellung.

Die Limitationen dieser Metaanalysen liegen freilich auf der Hand: generell wenige, sehr unterschiedliche Studien und eine dünne Datenlage, die viele Analysen von Vornherein verhindert hat. Das Risiko für Verzerrungen war für die meisten eingeschlossenen Studien hoch oder unklar, was die Evidenzqualität weiter drückte. Damit lässt sich der Effekt der psychologischen Intervention kaum valide schätzen. Patienten mit hoher psychologischer Vulnerabilität könnten stärker profitieren; um das herauszufinden, müsste man aber die Studienteilnehmer gezielt selektieren.

Ein multimodaler, interdisziplinärer Therapieansatz könnte den Effekt psychologischer Interventionen möglicherweise verbessern.

Schlussfolgerungen

Für eine Empfehlung der psychologischen Intervention zur Vorbeugung der Schmerzchronifizierung reicht die Evidenz (gemäß der hier vorliegenden Arbeit) derzeit nicht aus, auch wenn einige positive Ergebnisse gezeigt wurden. Da es positive Daten aus dem Bereich der chronischen Schmerzen gibt, sollte jedoch auch das Potenzial präventiver Interventionen, so die Autoren, nicht unterschätzt werden. Man darf daher auf zukünftige Forschungsergebnisse gespannt sein.

Dazu werden mehr methodisch exakt durchgeführte randomisierte Studien benötigt, die groß genug sind und vor allem Patienten mit hohem Risiko für eine Chronifizierung einschließen. Auch die Integration psychologischer Interventionen in multimodale Programme könnte dabei aufschlussreich sein.

Ebenso wichtig sind zukünftige Untersuchungen an Patientensubgruppen und Detailanalysen der potenziellen Effekte einzelner psychologischer Interventionen. Außerdem sollen psychologische Interventionen als integrale Teile einer multimodalen Behandlung zur Prävention chronischer Schmerzen als Therapieansatz untersucht werden.

Date of publishing: 27. April 2021

Sowohl Prävalenz als auch Chronifizierung von starken Schmerzen sind unter Österreichs Erwachsenen sehr hoch. Schmerz wird in verschiedenen Körperregionen durch diverse sozio-demographische Charakteristika unterschiedlich stark beeinflusst, jedoch sind psycho-soziale Faktoren wie Ängste und Depressionen sowie fehlende soziale Unterstützung stark mit Schmerzparametern in allen Körperregionen assoziiert.

Hintergrund

Starke und chronische Schmerzen beeinträchtigen den individuell betroffenen Patienten erheblich, aber auch die Gesellschaft als Ganzes wird durch die entstehenden hohen direkten und indirekten Kosten beeinflusst. Das Wissen um Schmerzen als maßgebliches gesundheitliches Problem und um sämtliche Faktoren, die die Schmerzentstehung und -empfindung beeinflussen, ist somit medizinisch und gesundheitsökonomisch hoch relevant. Für Schmerzsyndrome, die zahlreiche Körperregionen gleichzeitig betreffen (z. B. Fibromyalgie), ist der Zusammenhang mit psychischen und sozialen Faktoren gut untersucht. Es war jedoch bisher wenig darüber bekannt, in welchem Ausmaß und mit welcher Differenzierung sozio-demographische und psycho-soziale Faktoren im Vergleich dazu Schmerzen in einzelnen Körperregionen beeinflussen. Genau das hat eine Studiengruppe um Prof. Dr. Dorner von der Medizinischen Universität Wien in einer Querschnittsstudie der österreichischen Bevölkerung ab 15 Jahren untersucht.

Studiensetting

Als Basis für die vorliegende Analyse diente der Austrian Health Interview Survey (AT-HIS 2006-2007) der Statistik Austria. Dabei handelte es sich um eine repräsentative persönlich durchgeführte Umfrage; nach Bereinigung, Gewichtung und Stratifizierung konnten Daten von 15.474 Personen (entspricht einer Response Rate von 63,1%) analysiert werden. 

Für den Fragebogen war der European Health Interview Survey E-HIS für Österreich adaptiert und ergänzt worden; unter den Ergänzungen befanden sich auch Fragen zum Schmerz. Berichtete jemand über starke Schmerzen innerhalb der letzten 12 Monate, so wurde nach der (den) betroffenen Körperregion(en) gefragt und weitere Fragen zur zeitlichen Einordnung wurden gestellt. War der starke Schmerz in den letzten 7 Tagen vorhanden und hatte er mehr als 3 Monate gedauert, so galt das Kriterium für chronischen Schmerz als erfüllt. Geschlecht, Alter, Geburtsland, formaler Bildungsgrad und Status der Erwerbsarbeit wurden als sozio-demographische Faktoren berücksichtigt. Weiters wurden Ängste/Depressionen sowie das Vorhandensein von sozialer Unterstützung im Freundeskreis abgefragt.

Erkenntnisse

Die 1-Jahres-Prävalenz starker Schmerzen an irgendeiner Körperstelle betrug 38,6%, wobei Frauen mit 41,5% gegenüber Männern mit 35,3% deutlich öfter unter schweren Schmerzen litten. Unter den Personen mit starken Schmerzen klagten 64,4% über chronische Schmerzen. Die häufigste Lokalisation starker Schmerzen waren der untere Rücken („Kreuzschmerzen“), die Füße, der Nacken und der Kopf. Bei 8% der Teilnehmer waren mindestens 3 Körperregionen betroffen.

Die Prävalenz stieg mit dem Alter deutlich an und sie korrelierte zudem positiv mit (i) niedrigerem Bildungsgrad, (ii) Herkunftsland aus den östlichen EU-Staaten oder der Türkei und (iii) Arbeitslosigkeit oder Pensionierung (alterskorrigiert). Personen mit Ängsten/Depressionen und Menschen mit fehlender sozialer Unterstützung zeigten ebenso eine höhere Prävalenz starker Schmerzen.

Bezogen auf die unterschiedlichen Körperregionen zeigte sich ein heterogenes Bild der einzelnen sozio-demographischen Einflussfaktoren auf starke Schmerzen. So war weibliches Geschlecht besonders stark mit Kopfschmerzen, Schmerzen im Becken und Nackenschmerzen assoziiert.

Alle von Schmerz betroffenen Körperstellen zeigten einen hohen Chronifizierungsgrad (von 37,1% im Gesicht bis zu 76,1% in der Hand). Höheres Alter, Arbeitslosigkeit, Ängste/Depressionen und das Fehlen von sozialer Unterstützung bedingten ein höheres Risiko der Chronifizierung. Patienten, die starke Schmerzen in mindestens 3 Körperregionen hatten, litten so gut wie alle unter chronischen Schmerzen.

Die Limitationen dieser Untersuchung sind die Response Rate von 61,3% sowie die Tatsache, dass die Klassifizierung von chronischen Schmerzen als Schmerzen in > 3 Körperregionen angegeben wurde.

Zusammenfassung

Diese österreichische Querschnittsstudie zeigte, dass Unterschiede in der Ausprägung der Assoziation von sozio-ökonomischen Faktoren mit Schmerzhäufigkeit und Chronifizierung in unterschiedlichen Körperregionen bestehen.

Psycho-soziale Faktoren (Angst, Depression, fehlende soziale Unterstützung) waren stark mit Schmerzen assoziiert, unabhängig von deren Lokalisation. Patienten, die an 3 oder mehr Stellen Schmerzen empfinden, zeigen eine größere Assoziation mit soziodemographischen und psycho-sozialen Faktoren als Patienten mit Schmerzen in einer oder zwei Körperregionen.

Das detaillierte Wissen um Unterschiede der einzelnen Einflussfaktoren auf die Prävalenz und Chronifizierung von Schmerzen kann maßgeblich zu individualisierter und patientenorientierter Behandlung und Rehabilitation beitragen.

Date of publishing: 2. März 2021
NEUE ZULASSUNG – NEUE WEGE BEIM UC: Geben Sie Ihren Patient*innen mit Urothelkarzinom mehr Zeit zum Leben....
Date of publishing: 1. März 2021

Seit 01.03.2021 ist die erste und derzeit einzige pharmakologische, in Europa zugelassene Therapie zur Behandlung der Wildtyp- oder hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) im NYHA Stadium I bis III in der Gelben Box des Erstattungskodex gelistet.

Wollen Sie mehr über ATTR-CM wissen? Dann besuchen Sie uns auf unserer Website verdachtunddiagnose.at

Date of publishing: 10. Februar 2021
Für innovative Projekte zur Verbesserung der Patientenversorgung – Pfizer Rheumatology Award  Das breite Spektrum rheumatologischer Erkrankungen k...
Date of publishing: 4. Februar 2021

Zentrale Sensibilisierung (engl. central sensitization, CS) führt bei vielen Erkrankungen mit chronischen Schmerzen zu einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung, die nicht unmittelbar in Zusammenhang mit der tatsächlichen Gewebeschädigung stehen muss. Klinische Daten zeigen immer stärker werdende Hinweise auf die wichtige Rolle der CS bei Arthrose (OA)-Patient*innen in der Empfindung ihrer chronischen Schmerzen. 

Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die CS reduziert werden kann, je mehr der/die einzelne Patient*in über seine/ihre Schmerzen weiß. Patienten können dadurch besser selbst Einfluss auf die Verarbeitung von Schmerzreizen nehmen.

Eine kleine Studie

In einer spanischen Studie wurde der Einfluss zweier unterschiedlicher präoperativer Schulungskonzepte randomisiert an 44 Patient*innen mit Arthrose des Kniegelenks verglichen, die bereits mindestens 3 Monate lang Schmerzen hatten und auf eine Kniegelenksersatz-Operation warteten. In jeweils 4 Sitzungen erhielten 22 Patient*innen eine neurowissenschaftliche Schulung (NWS) in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung und, als Kontrollgruppe, 22 weitere Patient*innen eine biomedizinische Schulung, ebenfalls in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung. Als primärer Endpunkt wurde die conditioned pain modulation (CPM) als Biomarker für die zentrale Sensibilisierung zu Beginn der Studie (2 Monate vor der Operation), unmittelbar nach den vier Schulungseinheiten (1 Monat vor der OP), ein Monat nach der Schulung (unmittelbar vor der OP) sowie 3 Monate nach erfolgter Operation herangezogen.

Sekundäre Endpunkte waren die Ermittlung der Druckschmerzschwelle (pressure pain thershold, PPT), die zeitliche Summierung (temporal summation, TS) sowie die Auswertung der Daten aus mehreren Fragebögen: WOMAC Score; Central Sensitization Index (CSI), ein Screening-Tool für die zentrale Sensibilisierung; Pain Catastrophization Scale (PCS) zur Messung von Schmerz-Katastrophierung; sowie die Tampa Scale for Kinesiphobia (TSK-11), ein Tool zur Ermittlung der Kinesiophobie.

Zwei unterschiedliche Ansätze

Die beiden Schulungskonzepte unterscheiden sich in ihrem Inhalt: Bei der NWS werden anatomische Modelle und pathophysiologische Aspekte nicht thematisiert, der Fokus liegt auf funktionellen, neurophysiologischen Inhalten sowie dem Verständnis der Schmerzentstehung. In der biomedizinischen Schulung wird hingegen kein Wissen über Schmerzbiologie und Neurophysiologie vermittelt, der Fokus liegt hier auf der Anatomie, Physiologie und Verständnis des Therapiegeschehens. Die Kniegelenksmobilisierung war in der NWS-Gruppe nicht „schmerzgesteuert“, um keine zur NWS widersprüchlichen Botschaften zu kommunizieren.

„Gemischte“ Ergebnisse …

Bei der Auswertung der Daten konnten für den primären Endpunkt keine Unterschiede in der Effizienz der beiden Schulungsprogramme festgestellt werden: Der CPM Score zeigte lediglich bei der NWS-Gruppe 3 Monate nach erfolgter Operation gegenüber Baseline eine signifikante Verbesserung (p<0,05). Für die anderen Zeitpunkte sowie für die Kontrollgruppe wurden keine statistisch signifikanten Änderungen beobachtet. (Als mögliche Erklärung führen die Autoren in ihrer Diskussion der Ergebnisse die gewählte Methode zur Kniemobilisation an.)

… auch in sekundären Endpunkten

In den sekundären Endpunkten waren die Ergebnisse wie folgt: Die Druckschmerzschwelle zeigte in beiden Behandlungsgruppen eine signifikante Erhöhung (d.h. Verbesserung) gleich nach der Behandlung, 1 Monat nach der Behandlung sowie 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline (aber nicht zwischen den genannten Zeitpunkten), ein Unterschied zwischen den Gruppen war hier nicht gegeben. Die Effektstärke der Verbesserung war mäßig und nur für lokale, nicht jedoch für entfernte Druckpunkte klinisch relevant; dennoch könnte die Zunahme der Druckschmerzschwelle für entfernte Druckpunkte auf eine Modulation des
zentralen Schmerzgeschehens hinweisen.

Der CSI Score verbesserte sich in beiden Behandlungsgruppen 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline signifikant und der WOMAC Score verbesserte sich im Zeitverlauf für beide Behandlungsgruppen. Für die psychosozialen Variablen zur Schmerz-Katastrophierung und Kinesiophobie konnte eine deutlichere Verbesserung der NWS-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. In keiner der Gruppen konnte eine Veränderung in der zeitlichen Summierung beobachtet werden.

Eine Studie mit Einschränkungen

Zu den Limitationen der Studie führen die Autoren u.a. eine fehlende Kontrollgruppe ganz ohne Intervention an, zudem die kleine Gruppengröße, die Art der Analyse (per protocol) und den Umstand, dass aufgrund der multimodalen Herangehensweise die Wirksamkeit nicht für jede einzelne Behandlung untersucht werden kann.

Date of publishing: 4. Februar 2021

Arthrose ist weltweit die am schnellsten zunehmende Ursache für Behinderung. Dennoch werden Arthrosepatient*innen häufig nicht leitliniengerecht behandelt.

Um diese Situation zu verbessern, wird in Schweden seit 2008 das „Better Management of Patients with Osteoarthritis“, kurz BOA-Programm angeboten, das in mehr als 700 Gesundheitseinrichtungen (in erster Linie physiotherapeutischen Praxen) etabliert wurde.

Breit angelegtes Programm

BOA gliedert sich in drei Bereiche, zu denen (a) die Ausbildung von Physiotherapeut*innen und Ergotherapeut*innen (das Programm umfasst 1–2 Tage Training), (b) die Aufklärung von Patient*innen sowie (c) die Evaluierung von strukturierten Berichten von Patient*innen („patient-reported outcomes“) und von Physiotherapeut*innen zählen.

Ambitionierte Ziele

Die Erfolge des BOA-Programmes werden anhand verschiedener Methoden gemessen. Zu den Zielen des BOA-Programmes zählen:

  1. Reduktion von Schmerzen
  2. Verbesserung der Lebensqualität
  3. Bessere Fähigkeit, die Krankheit selbst zu bewältigen
  4. Weniger Medikamenteneinnahme
  5. Reduktion von Angstvermeidungsverhalten
  6. Steigerung der körperlichen Aktivität
  7. Geringere Bereitschaft zu Operationen
  8. Verkürzung von Krankenständen 

Umfangreiche Patient*innenschulung

Der direkt an Patient*innen gerichtete Teil des BOA-Programms besteht aus einer Schulung (2 Einheiten) und einem individuell angepassten Bewegungsprogramm: In zwei Gruppensitzungen von etwa 90 Minuten, die von einem/ einer Physiotherapeut*in für 7–12 Teilnehmer*innen pro Gruppe geleitet werden, erhalten die Teilnehmer*innen in der ersten Einheit eine Schulung über Risikofaktoren, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten bei Arthrosen. Die zweite Einheit fokussiert auf Bewegung, Alltagsaktivitäten, Bewältigungsstrategien und Selbstmanagement von Arthrosepatient*innen. In einer optionalen weiteren Sitzung wird den Patient*innen das individuelle Übungsprogramm durch einen/eine ausgebildete/n Physiotherapeut*in erklärt.

Gezieltes Training

Danach können die Patient*innen entscheiden, ob sie Trainingseinheiten selbstständig (zu Hause) oder während der vom/von der Physiotherapeut*in beaufsichtigten Gruppenübungen zweimal wöchentlich für 6 Wochen durchführen möchten. Um einen aktiven Lebensstil zu unterstützen, wird ein individueller Besuch nach 3 Monaten angeboten, unabhängig davon, ob die Patient*innen sich für die Teilnahme an der betreuten Gruppenübung entscheiden oder nicht. Die Patient*innen werden außerdem darüber informiert, dass ihnen nach 12 Monaten postalisch ein Fragebogen zu dem Programm und dessen Ergebnissen zugesandt wird.

Evaluierung als zentraler Bestandteil

Um die Wirksamkeit des BOA-Programmes unter realen Bedingungen zu bewerten und damit dessen Einsatz in Schweden zu fördern, wurden die Daten von 72.131 Patient*innen mit Knie- oder Hüftarthrosen, die vom 1. Mai 2008 bis zum 31. Dezember 2016 in das BOA-Register aufgenommen wurden, retrospektiv analysiert.

Von den ursprünglich 72.131 in die Studie aufgenommenen Patient*innen nahmen 44.634 an der dreimonatigen Nachbeobachtung und 30.545 an der zwölfmonatigen Nachbeobachtung teil. Alle Patient*innen hatten die theoretische Schulung besucht (dies war Voraussetzung, um an der Auswertung teilzunehmen), 86 % hatten das individuelle Trainingsprogramm in Anspruch genommen, nur 30 % jedoch in vollem Umfang.

Positive Ergebnisse nach 3 Monaten

Zwischen dem Ausgangswert und der Erhebung nach drei Monaten zeigten die Patient*innen deutliche Verbesserungen im Schmerz und in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Das Selbstvertrauen, mit der Arthrose selbst umgehen zu können, hatte ebenfalls deutlich zugenommen. Darüber hinaus berichteten deutlich weniger Patient*innen über tägliche Schmerzen als zu Beginn der Studie (Knie: 60 % versus
80 %; Hüfte: 67 % versus 85 %). Deutlich weniger Patient*innen nahmen Arthrose-Medikamente ein (Knie: 55% versus 75 %; Hüfte: 62 % versus 77 %). Die Bereitschaft, sich einer Operation zu unterziehen, war signifikant verringert. Weniger Patient*innen berichteten ein Angst-Vermeidungs-Verhalten oder körperliche Inaktivität.

Und wie lange halten die erzielten Erfolge an?

Nach Ende der zwölfmonatigen Nachbeobachtungszeit berichteten die Patient*innen über eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen und der Lebensqualität gegenüber dem Ausgangspunkt, jedoch eine statistisch signifikante Abnahme des Selbstvertrauens im Umgang mit der Erkrankung. Ebenfalls in diesem Zeitraum berichteten signifikant weniger Patient*innen über tägliche Schmerzen (Knie: 56 % versus 81 %, Hüfte: 62% versus 81 %) und äußerten seltener die Bereitschaft zur Operation (nicht signifikant bei Kniearthrosen). Weniger Patient*innen wiesen ein Angst-Vermeidungs-Verhalten auf, Krankenstände waren reduziert.

Angebote nachhaltig nutzen

Nach drei Monaten hatten sich also die Ergebnisse aller untersuchten Messgrößen verbessert, schwächten sich jedoch in der Betrachtung über 12 Monate tendenziell wieder ab.

Insbesondere die Effekte hinsichtlich der Selbstwirksamkeit, der körperlichen Aktivität und der Bereitschaft, sich einer Operation zu unterziehen, waren deutlich reduziert verglichen mit den Ergebnissen nach drei Monaten. Die Autor*innen betonen daher die Notwendigkeit, die Bereitschaft der Patient*innen zu erhöhen, Therapieangebote anzunehmen und Änderungen ihres Lebensstils beizubehalten.

Fazit

Die vorgestellte Studie unterliegt zahlreichen Einschränkungen, allen voran, dass es sich um eine Beobachtungsstudie ohne Vergleichsarm handelt. Zudem stammen die Ergebnisse aus sehr unterschiedlichen klinischen Settings, und die meisten Daten sind „self-reported“. Andererseits ist die Anzahl der Teilnehmer*innen mit mehr als 40.000 sehr groß, was die Generalisierbarkeit der Beobachtungen verbessert.

Zusammenfassend konnte die schwedische Forschungsgruppe zeigen, dass die Teilnahme am BOA-Programm zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Symptome und weniger Medikamenteneinsatz führte. Auch die Krankenstände waren reduziert. Das Programm hat daher das Potenzial, die Krankheitsbelastung zu reduzieren.

Date of publishing: 3. Februar 2021

Der Einsatz von Schulungsmaßnahmen im Schmerzmanagement ist nicht neu. Im Bereich der Orthopädie gibt es dazu eine Reihe Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen, was die Wirkung auf den Schmerz betrifft.

Allerdings werden in der Orthopädie traditionell vor allem anatomische oder biomechanische Modelle zur Hilfe genommen, in denen einfach eine Verbindung zwischen der Schädigung und dem empfundenen Schmerz hergestellt wird.

Schwerpunkt Schmerzverarbeitung

Eine neurowissenschaftliche Schulung (NWS) bezieht sich hingegen auf die Schmerzverarbeitung, also auf die „Interpretation“ des Schmerzes durch das Nervensystem, die eben nicht notwendigerweise eine exakte Wiedergabe des Geschehens im geschädigten Gewebe ist.

Studien hatten positive Effekte dieser Art von Schulung gezeigt, und sie schien verstärkt zum Einsatz zu kommen.

Kritische Evaluierung

Um die NWS kritisch zu evaluieren, untersuchte eine amerikanische Forschungsgruppe um Adriaan Louw in einem systematischen Review die Wirksamkeit dieser Intervention bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen.

Darin wurden 8 relevante Publikationen (aus den Jahren 1999–2010) näher untersucht und verglichen. Die analysierte Population setzte sich aus insgesamt 401 Patientinnen und Patienten zusammen, 63 % waren Frauen. Das durchschnittliche Alter lag bei 38 Jahren. In den einzelnen Studien war die neurowissenschaftliche Schulung mit Personen durchgeführt worden, die an einem chronischen Erschöpfungssyndrom, chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, chronischem Peitschenschlagsyndrom oder chronischen Schmerzen im unteren Rücken (chronic low-back pain, CLBP) litten.

Ähnliche Schulungsinhalte

In fast allen untersuchten Studien erfolgte die Schulung durch Physiotherapeutinnen und -therapeuten. Die Dauer und Häufigkeit der NWS waren sehr unterschiedlich; insgesamt lag der Zeitaufwand zwischen 30–60 Minuten bis zu 8 Stunden. Zumeist wurde die NWS als ein- oder mehrmalige Einzelsitzungen durchgeführt. Als Hilfsmittel kamen z. B. Bilder, Beispiele, Metaphern, Handzeichnungen oder Arbeitsbücher zum Einsatz.

Je nach Studie wurden mehrere der folgenden Inhalte vermittelt:

  • Neurophysiologie des Schmerzes
  • Nozizeption und nozizeptive Bahnen
  • Neuronen, Synapsen
  • Aktionspotenziale
  • Spinale Hemmung und Weiterleitung
  • Periphere und zentrale Sensibilisierung
  • Plastizität des Nervensystems

In vier der Studien wurde ein bestehender Text („Explain Pain“) als Grundlage der NWS verwendet.

Verschiedene Zielparameter – positive Ergebnisse

Bei der Beurteilung der Wirksamkeit der NWS ist zu berücksichtigen, dass die gewählten Zielparameter in den untersuchten Studien sehr unterschiedlich waren. Daher konnten die Daten auch nicht gepoolt werden. Die Autoren heben jedoch ausdrücklich hervor, dass die Ergebnisse eine gute Evidenzlage für den Einsatz der NWS bieten: NWS war klar in der Lage, Schmerz zu lindern, die körperliche Leistungsfähigkeit
zu erhöhen sowie Beeinträchtigung zu verringern. Auch auf katastrophisierendes Verhalten konnte eine lindernde Wirkung gezeigt werden.

Keine „optimale Dauer“

Einzelunterricht lieferte bessere Ergebnisse als Gruppenunterricht. Eine optimale Dauer des Unterrichts konnte hingegen nicht ermittelt werden. In drei Studien zeigte sich aber, dass Lerneinheiten zwischen 30 und 45 Minuten sehr erfolgreich waren und in Kombination mit mobilisierenden Therapien angeboten werden konnten. Diese Erfolge in kurzen Zeitspannen sind wahrscheinlich das Ergebnis der immer besser werdenden Sensibilisierung und Ausbildung der Ärzte und Physiotherapeuten hinsichtlich neurowissenschaftlicher Schulungskonzepte.

Eine andere Denkweise

Hauptziel in der NWS ist es, den Betroffenen den Zusammenhang der Wahrnehmung des Schmerzes mit dessen Verarbeitung im Nervensystem klarzumachen. Das steht im Gegensatz zu konventionellen Ansätzen, die stark auf die Gewebeverletzung abstellen. Die NWS lehrt die Patienten in erster Linie (ohne freilich die Verletzung zu ignorieren), dass das Nervensystem die Schmerzwahrnehmung verändern kann. Das soll dabei helfen, mit dem Schmerz besser zurechtzukommen.

Fazit

Die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit zeigten überzeugend, dass eine neurowissenschaftliche Schulung von chronischen Schmerzpatienten klinisch relevante, positive Auswirkungen auf passive und aktive physische Bewegungen erzielte. Die positiven Effekte der neurowissenschaftlichen Schulung könnten den Patienten eine Neubewertung ihrer Bewegungsfähigkeit erlauben.

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