News-Archiv

Date of publishing: 4. November 2021

Ferre IM, Roof MA, Anoushiravani AA, Wasterlain AS, Lajam CM. Understanding the Observed Sex Discreüancy in the Prevalence of Osteoarthritis. JBJS Reviews 2019;7(9):e8. doi: 10.2016/JBJS.RVW.18.00192

Sowohl Prävalenz als auch Inzidenz der Arthrose sind bei Frauen deutlich höher als bei Männern. Und der wahre Unterschied könnte dabei sogar unterschätzt werden, schreibt eine Gruppe von Autorinnen aus dem Langone Orthopedic Hospital in New York.

Hintergrund

Denn Frauen werden offenbar auch erst später im Krankheitsverlauf operiert, was die Quantifizierung anhand der Gelenksersatzoperationen verzerrt. Grund genug für die Autorinnen, sich mit möglichen Ursachen für den geschlechtsassoziierten Unterschied in Entstehung und Verlauf zu befassen. Die 2019 erschienene narrative Übersichtsarbeit gibt einen Überblick über etliche der in der Literatur diskutierten Hypothesen.

Der Review startet mit einer überraschenden Beobachtung: Die Inzidenz (also die Anzahl der Neuerkrankungen pro Zeiteinheit) der Arthrose ist bei den unter-55-jährigen Männern und Frauen ähnlich. Erst im sechsten und siebenten Lebensjahrzehnt liegen die Frauen in der Inzidenz voran. Nach der achten Dekade beginnt sich die Inzidenz wieder der der Männer anzugleichen.

Dieser Befund relativiert die häufig geäußerte Vermutung, dass die Ursache für den Geschlechtsunterschied allein in der längeren Lebenserwartung von Frauen zu suchen sei. Gleichzeitig macht er Hoffnung darauf, dass die Arthrose, immerhin quasi ein „Nebenprodukt“ des Alterns, stärker auf modifizierbare Faktoren zurückzuführen und daher auch präventiven Interventionen besser als gedacht zugänglich sein könnte. Das Alter allein erklärt den Geschlechtsunterschied wohl nicht.

Die klinische Bedeutung der Arthrose wird in erster Linie durch den Schmerz definiert (der, wie man weiß, mit dem radiologischen Befund oft nicht viel zu tun hat). Anders als bei Verletzungen tritt der Schmerz freilich nicht plötzlich und heftig auf, sondern wird nach und nach stärker. Zu welchem Zeitpunkt man als Patientin oder Patient den Arzt aufsucht, hängt daher von der individuellen Schmerztoleranz ab. „Damit“, so schreiben die Autorinnen, „ist die Prävalenz der dokumentierten Arthrose von einer nicht quantifizierbaren, psychologischen Schwelle abhängig“. Womit die Frage bleibt, ob es für diese Schwelle geschlechtsspezifische Unterschiede gibt.

Erkenntnisse

Schmerzwahrnehmung basiert auf biologischen, psychologischen und soziokulturellen Faktoren. Alle diese Domänen zeigen geschlechtsbezogene Besonderheiten. So beeinflussen soziale Normen, wie wir über unseren Schmerz denken und sprechen (und wie der Arzt oder die Ärztin darauf reagiert). Auf biologischer Seite weiß man beispielsweise, dass Geschlechtshormone Einfluss auf die Schmerzempfindlichkeit haben: So wurde eine gewisse Zyklusabhängigkeit der Schmerzschwelle beschrieben. Auch hier gibt es also eine Reihe von möglichen geschlechtsspezifischen Einflussfaktoren auf die Inzidenz der dokumentierten, klinisch relevanten Arthrose.

Der Einfluss der Geschlechtshormone auf das Thema Arthrose beginnt jedoch nicht erst mit dem Schmerz. Östrogen beispielsweise könnte entzündungshemmende Eigenschaften haben, die sich positiv auf die Knochengesundheit auswirken. Andererseits geht der Knorpelverlust bei Frauen offenbar rascher vonstatten als bei Männern – und Studien an Tieren legen einen Zusammenhang zwischen dem Knorpelstoffwechsel und dem Östrogen nahe. Dazu kommt, dass das Kniegelenk
von Frauen, möglicherweise östrogenbedingt, im vorderen Bereich etwas lockerer ist als das von Männern.

Bereits die Anatomie des Skeletts, im Besonderen die des Beckens, führt zu geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Biomechanik und damit potenziell auch in der Pathogenese der Arthrose. Das Knie von Frauen unterscheidet sich vom männlichen Knie, nicht nur in der Größe der beteiligten Knochen, sondern auch in den Seitenverhältnissen des distalen Femur und der Tibia, in der Höhe der Femurkondylen, den Ausmaßen der Patella etc. 

Es ist eine Binsenweisheit, dass Übergewicht ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung einer Knie- oder Hüftarthrose ist; Hintergrund sind biomechanische, aber auch biochemische Veränderungen (z.B. die Sekretion von Zytokinen durch das Fettgewebe). Die Autorinnen weisen darauf hin, dass sich ein hoher BMI bei Frauen offenbar stärker auf die Inzidenz der Kniearthrose auswirkt als bei Männern! 

Viele ernährungsbedingte Einflüsse auf das Arthrosegeschehen wurden diskutiert, darunter Lipide, Serumcholesterin, Vitamin D und Vitamin K. Zu Vitamin D gibt es die meisten Daten – und ein Vitamin-D-Mangel ist bei Frauen häufiger als bei Männern. Gleichzeitig sind ein hoher BMI, aber auch höheres Alter Prädiktoren für einen Vitamin-D-Mangel, was einen möglichen Einfluss auf die Arthrose unterstreicht. Die Autorinnen betonen hier besonders den Forschungsbedarf: Sollte sich die Faktenlage im Hinblick auf Vitamin D nämlich erhärten, wäre das ein vielversprechendes Feld für Präventivstrategien gegen Arthrose. Leider gibt es in der Literatur nur wenige geschlechtsspezifische Analysen klinischer Arthrosedaten. Das macht es schwierig, Schlüsse zu ziehen. Dabei ist die Arthrose eine sehr häufige Erkrankung, die die Betroffenen stark beeinträchtigt. Steigende Lebenserwartung, aber auch Zunahme von Risikofaktoren wie Übergewicht werden die Inzidenz weiter erhöhen. Und durch das Altern der Baby-Boomers und zunehmende Ansprüche an Mobilität und Lebensqualität wird die Häufigkeit von Gelenksersatzoperationen in absehbarer Zeit wohl enorm zunehmen.

Umso wichtiger ist es, die Erkrankung besser zu verstehen. Der Forschungsbedarf ist, wie man sieht, hoch.

Date of publishing: 4. November 2021

Farkouh A, Baumgärtel C, Gottardi R, Hemetsberger M, Czejka M, Kautzky-Willer A. Sex-Related Differences in Drugs with Anti-Inflammatory Properties. J Clin Med. 2021 Apr 1;10(7):1441.

Forschung und Wissen über Gendermedizin nehmen kontinuierlich zu, dennoch gibt es noch relativ wenige systematische Daten aus klinischen Studien, und Frauen waren in der Vergangenheit in diesen oft unterrepräsentiert. Eine österreichische Publikation zeigt detailliert den Einfluss des biologischen Geschlechts auf Pharmakokinetik und Pharmakodynamik anti-inflammatorischer Wirkstoffe.

Im Vergleich zu Männern nehmen Frauen sowohl mehr verschreibungspflichtige als auch frei verkäufliche Präparate zu sich. Die Rolle von geschlechtsspezifischen Unterschieden bezüglich Pharmakotherapie sei lange Zeit unterschätzt worden, betont eine interdisziplinäre österreichische Autor*innengruppe der Universität Wien (Dr. André FARKOUH), Med Uni Wien (Prof. Alexandra KAUTZKY-WILLER) und der AGES (Dr. Christoph BAUMGÄRTEL). Die Autorinnen und Autoren weisen gleichzeitig darauf hin, dass viele Krankheitsbilder bei Frauen und Männern unterschiedlich häufig auftreten. Zudem sind Frauen durchschnittlich kleiner und leichter als Männer, und haben einen höheren Körperfett- und geringeren Körperwasseranteil. Dies kann sich deutlich auf die Konzentration, Verteilung und Wirkungsdauer von Wirkstoffen auswirken. Unterschiedliche Aktivitäten metabolisierender Enzyme kommen dazu.

All diese Faktoren, so schreiben FARKOUH et al., führen letztlich dazu, dass bei gleichen Therapieschemata bei Frauen mehr Wirkstoff-induzierte Nebenwirkungen auftreten können als bei Männern.

In ihrem Übersichtspaper konzentrieren sich die Autoren in erster Linie auf entzündungshemmende Medikamente und beschreiben geschlechtsspezifische Unterschiede bei Pharmakokinetik und Wirkung. Grundlage ist das biologische Geschlecht; das soziokulturelle Geschlecht (Gender) wurde nicht berücksichtigt.

 Geschlechtsspezifische Unterschiede im Immunsystem

Zunächst werfen die Autoren einen Blick auf unser Immunsystem und zeigen bemerkenswerte Unterschiede auf: Die Immunantwort und das Entzündungsgeschehen ist bis zur Pubertät bei Buben stärker ausgeprägt; danach findet man jedoch bei Frauen eine höhere Aktivität, wenn auch nicht in allen Teilbereichen des Immunsystems. Übrigens: Die Unterschiede in der Immunantwort sind nicht nur genetisch, sondern auch hormonell bedingt. Und diese hormonellen Unterschiede tragen auch zu den geschlechtsspezifischen Differenzen in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Medikamenten bei.

Glückliches Paar am Meer

Geschlechtsspezifische Unterschiede im Zusammenhang mit anti-inflammatorischen Wirkstoffen

Ausführlich gehen die Autoren auf folgende Substanzen ein: auf die NSAR (nicht steroidale Antirheumatika) Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen; auf die selektiven COX-2 Inhibitoren; auf die Glukokortikoide Prednison, Methylprednisolon und Hydrokortison; die TNF-alpha Inhibitoren sowie die Antileukotriene.

ASS, so die Autoren, schützt Männern und Frauen unterschiedlich vor Myokardinfarkt (Männer besser geschützt) oder ischämischem Schlaganfall (Frauen besser geschützt). Diese Unterschiede können durch den Einfluss weiblicher Sexualhormone bedingt sein, sind dabei aber nicht allein durch pharmakokinetische Überlegungen erklärbar. Für Ibuprofen könnte der schmerzstillende Effekt bei Männern ausgeprägter sein – allerdings ist es ebenso möglich, dass diese Beobachtungen durch eine bessere (stärkere) Schmerzweiterleitung bei Frauen erklärbar sind und damit keinen pharmakokinetischen Hintergrund haben.

Unterschiede bestehen – in unterschiedlichem Ausmaß – auch bezüglich gastro-intestinaler, renaler und hepatischer Nebenwirkungen der genannten anti-inflammatorischen Substanzen.

Die Kortisol-Produktion und die Umwandlung von Kortisol zu Kortison funktioniert bei Männern und Frauen unterschiedlich rasch, und die Ausschüttungsmuster von Kortisol sind mit Unterschieden in der Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen und Typ-2-Diabetes assoziiert. Auch die externe Zufuhr von Kortikosteroiden kann unterschiedlich starke Effekte haben. Für Prednison wurde beispielsweise eine höhere Inzidenz intolerabler Nebenwirkungen bei Frauen beobachtet, was dazu führte, dass Dosissteigerungen nicht akzeptiert wurden.

Auf Methylprednisolon reagieren Frauen sensibler als Männer, wenn ihre Östrogenspiegel hoch sind – ein Effekt, der bei der Kontrazeption beachtet werden sollte; allerdings wird Methylprednisolon bei Frauen auch rascher wieder aus dem Körper eliminiert.

Zu den monoklonalen TNF-alpha Inhibitoren stellen die Autoren fest, dass diese bei Männern eine längere Halbwertszeit aufweisen und so zu stärkerer Immunsuppression führen können, was sich in vermehrten Infektionen äußern kann.

Auch für Antileukotriene gibt es Hinweise auf geschlechtsspezifische Unterschiede, die aus einer explorativen Analyse mit Montelukast stammen. Diese Unterschiede schienen zudem altersabhängig zu sein.

Schlussfolgerungen

Unterschiede zwischen biologischen Männern und Frauen aufgrund von Genetik, Genomregulation, Epigenetik, endogenen Faktoren sowie soziokulturellen, exogenen Faktoren haben eine große Bedeutung hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln. Biologisches Geschlecht sowie Gender sind integraler Bestandteil der personalisierten Medizin und müssen in der Forschung, der medizinischen Ausbildung und Gesundheitspolitik gezielter berücksichtigt werden.

Date of publishing: 20. September 2021
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Date of publishing: 22. September 2021
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Date of publishing: 7. September 2021

Von 20.-24. September hat die „Fungal Awareness Week“ stattgefunden, eine Initiative, die auf die Gefahren von Pilzinfektionen für Patient*innen aufmerksam machen will. 

Invasive Aspergillosen (IA) zählen zu den häufigsten invasiven Schimmelpilzinfektionen und sind mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden, insbesondere bei Patient*innen mit beeinträchtigtem Immunsystem, wie etwa bei kritisch kranken COVID-19 Patient*innen.2,3

Schimmelpilzinfektionen wie invasive Aspergillosen (IA) und Mukormykosen sind durch schwere Verläufe, die in vielen Fällen eine Intensivbehandlung notwendig machen, gekennzeichnet.4 Gleichzeitig werden sie auf Grund der komplexen Diagnose häufig übersehen. Autopsiestudien zeigen, dass nur ca. die Hälfte der invasiven Pilzinfektionen ante-mortem diagnostiziert werden.5 Der überlegte Einsatz mehrerer diagnostischer Tests ist für eine effektive Diagnosestellung erforderlich.4

Aufgrund der Fortschritte in der medizinischen Versorgung gibt es immer mehr Patienten mit immunsupprimierender Therapie. Gleichzeitig haben aber auch invasive Pilzinfektionen bei diesen gefährdeten Patienten zugenommen.6 Als klassische Risikofaktoren für IA gelten Neutropenie, maligne hämatologische Erkrankungen, allogene und autologe Knochenmarktransplantation, Lungentransplantation, immunsuppressive Therapie inklusive Langzeitanwendung von Kortikosteroiden und Antibiotikabehandlung.7 Ebenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von IA haben intensivpflichtige Patient*innen mit Influenza, als auch Patient*innen mit COPD, Leberzirrhose und akutem Leberversagen sowie alkoholbedingter Hepatitis.

Auch im Zusammenhang mit COVID-19 wurde ein vermehrtes Auftreten an invasiven Aspergillose Infektionen beobachtet.8 Bei kritisch kranken COVID-19 Patient*innen manifestiert  sich die CAPA (COVID-19 assoziierte pulmonale Aspergillose) meist schon nach einer medianen Zeitspanne von 6 Tagen nach COVID-19 Diagnose.1,2,3,9 Daher empfiehlt es sich bei diesen Patient*innen mit fortschreitender Erkrankung, diagnostische Maßnahmen für invasive Aspergillosen durchzuführen.10

 

Referenzen:

1  Koehler P, et al. Mycosis 2020;63:528-34
2 Arastehfar A, et al. J Fungi 2020;6:91
3 Alanio A, et al. Lancet Respir Med 2020;8:e48-e49
4 Held J. Praxis ReportJan. 2020,ISSN 1611-7891
5 Dignani MC et al., F1000Prime Reports 2014, 6: 81  
6 Badiee P and Hashemizadeh Z. Indian J Med Res. 2014;139(2):195–204.
7 Bassetti M et al., Intensive Care Med 2017; 43(9):1225-38
8 Salehi M, et al. Mycoses 2021;64: 809-16
9 Arkel ALE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2020 Jul1;202:132-35
10 Armstrong-James, et al. Eur Respir J. 2020;56(4):2002554

Date of publishing: 22. September 2021
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Date of publishing: 4. Februar 2021

Zentrale Sensibilisierung (engl. central sensitization, CS) führt bei vielen Erkrankungen mit chronischen Schmerzen zu einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung, die nicht unmittelbar in Zusammenhang mit der tatsächlichen Gewebeschädigung stehen muss. Klinische Daten zeigen immer stärker werdende Hinweise auf die wichtige Rolle der CS bei Arthrose (OA)-Patient*innen in der Empfindung ihrer chronischen Schmerzen. 

Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die CS reduziert werden kann, je mehr der/die einzelne Patient*in über seine/ihre Schmerzen weiß. Patienten können dadurch besser selbst Einfluss auf die Verarbeitung von Schmerzreizen nehmen.

Eine kleine Studie

In einer spanischen Studie wurde der Einfluss zweier unterschiedlicher präoperativer Schulungskonzepte randomisiert an 44 Patient*innen mit Arthrose des Kniegelenks verglichen, die bereits mindestens 3 Monate lang Schmerzen hatten und auf eine Kniegelenksersatz-Operation warteten. In jeweils 4 Sitzungen erhielten 22 Patient*innen eine neurowissenschaftliche Schulung (NWS) in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung und, als Kontrollgruppe, 22 weitere Patient*innen eine biomedizinische Schulung, ebenfalls in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung. Als primärer Endpunkt wurde die conditioned pain modulation (CPM) als Biomarker für die zentrale Sensibilisierung zu Beginn der Studie (2 Monate vor der Operation), unmittelbar nach den vier Schulungseinheiten (1 Monat vor der OP), ein Monat nach der Schulung (unmittelbar vor der OP) sowie 3 Monate nach erfolgter Operation herangezogen.

Sekundäre Endpunkte waren die Ermittlung der Druckschmerzschwelle (pressure pain thershold, PPT), die zeitliche Summierung (temporal summation, TS) sowie die Auswertung der Daten aus mehreren Fragebögen: WOMAC Score; Central Sensitization Index (CSI), ein Screening-Tool für die zentrale Sensibilisierung; Pain Catastrophization Scale (PCS) zur Messung von Schmerz-Katastrophierung; sowie die Tampa Scale for Kinesiphobia (TSK-11), ein Tool zur Ermittlung der Kinesiophobie.

Zwei unterschiedliche Ansätze

Die beiden Schulungskonzepte unterscheiden sich in ihrem Inhalt: Bei der NWS werden anatomische Modelle und pathophysiologische Aspekte nicht thematisiert, der Fokus liegt auf funktionellen, neurophysiologischen Inhalten sowie dem Verständnis der Schmerzentstehung. In der biomedizinischen Schulung wird hingegen kein Wissen über Schmerzbiologie und Neurophysiologie vermittelt, der Fokus liegt hier auf der Anatomie, Physiologie und Verständnis des Therapiegeschehens. Die Kniegelenksmobilisierung war in der NWS-Gruppe nicht „schmerzgesteuert“, um keine zur NWS widersprüchlichen Botschaften zu kommunizieren.

„Gemischte“ Ergebnisse …

Bei der Auswertung der Daten konnten für den primären Endpunkt keine Unterschiede in der Effizienz der beiden Schulungsprogramme festgestellt werden: Der CPM Score zeigte lediglich bei der NWS-Gruppe 3 Monate nach erfolgter Operation gegenüber Baseline eine signifikante Verbesserung (p<0,05). Für die anderen Zeitpunkte sowie für die Kontrollgruppe wurden keine statistisch signifikanten Änderungen beobachtet. (Als mögliche Erklärung führen die Autoren in ihrer Diskussion der Ergebnisse die gewählte Methode zur Kniemobilisation an.)

… auch in sekundären Endpunkten

In den sekundären Endpunkten waren die Ergebnisse wie folgt: Die Druckschmerzschwelle zeigte in beiden Behandlungsgruppen eine signifikante Erhöhung (d.h. Verbesserung) gleich nach der Behandlung, 1 Monat nach der Behandlung sowie 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline (aber nicht zwischen den genannten Zeitpunkten), ein Unterschied zwischen den Gruppen war hier nicht gegeben. Die Effektstärke der Verbesserung war mäßig und nur für lokale, nicht jedoch für entfernte Druckpunkte klinisch relevant; dennoch könnte die Zunahme der Druckschmerzschwelle für entfernte Druckpunkte auf eine Modulation des
zentralen Schmerzgeschehens hinweisen.

Der CSI Score verbesserte sich in beiden Behandlungsgruppen 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline signifikant und der WOMAC Score verbesserte sich im Zeitverlauf für beide Behandlungsgruppen. Für die psychosozialen Variablen zur Schmerz-Katastrophierung und Kinesiophobie konnte eine deutlichere Verbesserung der NWS-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. In keiner der Gruppen konnte eine Veränderung in der zeitlichen Summierung beobachtet werden.

Eine Studie mit Einschränkungen

Zu den Limitationen der Studie führen die Autoren u.a. eine fehlende Kontrollgruppe ganz ohne Intervention an, zudem die kleine Gruppengröße, die Art der Analyse (per protocol) und den Umstand, dass aufgrund der multimodalen Herangehensweise die Wirksamkeit nicht für jede einzelne Behandlung untersucht werden kann.

Date of publishing: 4. Februar 2021

Arthrose ist weltweit die am schnellsten zunehmende Ursache für Behinderung. Dennoch werden Arthrosepatient*innen häufig nicht leitliniengerecht behandelt.

Um diese Situation zu verbessern, wird in Schweden seit 2008 das „Better Management of Patients with Osteoarthritis“, kurz BOA-Programm angeboten, das in mehr als 700 Gesundheitseinrichtungen (in erster Linie physiotherapeutischen Praxen) etabliert wurde.

Breit angelegtes Programm

BOA gliedert sich in drei Bereiche, zu denen (a) die Ausbildung von Physiotherapeut*innen und Ergotherapeut*innen (das Programm umfasst 1–2 Tage Training), (b) die Aufklärung von Patient*innen sowie (c) die Evaluierung von strukturierten Berichten von Patient*innen („patient-reported outcomes“) und von Physiotherapeut*innen zählen.

Ambitionierte Ziele

Die Erfolge des BOA-Programmes werden anhand verschiedener Methoden gemessen. Zu den Zielen des BOA-Programmes zählen:

  1. Reduktion von Schmerzen
  2. Verbesserung der Lebensqualität
  3. Bessere Fähigkeit, die Krankheit selbst zu bewältigen
  4. Weniger Medikamenteneinnahme
  5. Reduktion von Angstvermeidungsverhalten
  6. Steigerung der körperlichen Aktivität
  7. Geringere Bereitschaft zu Operationen
  8. Verkürzung von Krankenständen 

Umfangreiche Patient*innenschulung

Der direkt an Patient*innen gerichtete Teil des BOA-Programms besteht aus einer Schulung (2 Einheiten) und einem individuell angepassten Bewegungsprogramm: In zwei Gruppensitzungen von etwa 90 Minuten, die von einem/ einer Physiotherapeut*in für 7–12 Teilnehmer*innen pro Gruppe geleitet werden, erhalten die Teilnehmer*innen in der ersten Einheit eine Schulung über Risikofaktoren, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten bei Arthrosen. Die zweite Einheit fokussiert auf Bewegung, Alltagsaktivitäten, Bewältigungsstrategien und Selbstmanagement von Arthrosepatient*innen. In einer optionalen weiteren Sitzung wird den Patient*innen das individuelle Übungsprogramm durch einen/eine ausgebildete/n Physiotherapeut*in erklärt.

Gezieltes Training

Danach können die Patient*innen entscheiden, ob sie Trainingseinheiten selbstständig (zu Hause) oder während der vom/von der Physiotherapeut*in beaufsichtigten Gruppenübungen zweimal wöchentlich für 6 Wochen durchführen möchten. Um einen aktiven Lebensstil zu unterstützen, wird ein individueller Besuch nach 3 Monaten angeboten, unabhängig davon, ob die Patient*innen sich für die Teilnahme an der betreuten Gruppenübung entscheiden oder nicht. Die Patient*innen werden außerdem darüber informiert, dass ihnen nach 12 Monaten postalisch ein Fragebogen zu dem Programm und dessen Ergebnissen zugesandt wird.

Evaluierung als zentraler Bestandteil

Um die Wirksamkeit des BOA-Programmes unter realen Bedingungen zu bewerten und damit dessen Einsatz in Schweden zu fördern, wurden die Daten von 72.131 Patient*innen mit Knie- oder Hüftarthrosen, die vom 1. Mai 2008 bis zum 31. Dezember 2016 in das BOA-Register aufgenommen wurden, retrospektiv analysiert.

Von den ursprünglich 72.131 in die Studie aufgenommenen Patient*innen nahmen 44.634 an der dreimonatigen Nachbeobachtung und 30.545 an der zwölfmonatigen Nachbeobachtung teil. Alle Patient*innen hatten die theoretische Schulung besucht (dies war Voraussetzung, um an der Auswertung teilzunehmen), 86 % hatten das individuelle Trainingsprogramm in Anspruch genommen, nur 30 % jedoch in vollem Umfang.

Positive Ergebnisse nach 3 Monaten

Zwischen dem Ausgangswert und der Erhebung nach drei Monaten zeigten die Patient*innen deutliche Verbesserungen im Schmerz und in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Das Selbstvertrauen, mit der Arthrose selbst umgehen zu können, hatte ebenfalls deutlich zugenommen. Darüber hinaus berichteten deutlich weniger Patient*innen über tägliche Schmerzen als zu Beginn der Studie (Knie: 60 % versus
80 %; Hüfte: 67 % versus 85 %). Deutlich weniger Patient*innen nahmen Arthrose-Medikamente ein (Knie: 55% versus 75 %; Hüfte: 62 % versus 77 %). Die Bereitschaft, sich einer Operation zu unterziehen, war signifikant verringert. Weniger Patient*innen berichteten ein Angst-Vermeidungs-Verhalten oder körperliche Inaktivität.

Und wie lange halten die erzielten Erfolge an?

Nach Ende der zwölfmonatigen Nachbeobachtungszeit berichteten die Patient*innen über eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen und der Lebensqualität gegenüber dem Ausgangspunkt, jedoch eine statistisch signifikante Abnahme des Selbstvertrauens im Umgang mit der Erkrankung. Ebenfalls in diesem Zeitraum berichteten signifikant weniger Patient*innen über tägliche Schmerzen (Knie: 56 % versus 81 %, Hüfte: 62% versus 81 %) und äußerten seltener die Bereitschaft zur Operation (nicht signifikant bei Kniearthrosen). Weniger Patient*innen wiesen ein Angst-Vermeidungs-Verhalten auf, Krankenstände waren reduziert.

Angebote nachhaltig nutzen

Nach drei Monaten hatten sich also die Ergebnisse aller untersuchten Messgrößen verbessert, schwächten sich jedoch in der Betrachtung über 12 Monate tendenziell wieder ab.

Insbesondere die Effekte hinsichtlich der Selbstwirksamkeit, der körperlichen Aktivität und der Bereitschaft, sich einer Operation zu unterziehen, waren deutlich reduziert verglichen mit den Ergebnissen nach drei Monaten. Die Autor*innen betonen daher die Notwendigkeit, die Bereitschaft der Patient*innen zu erhöhen, Therapieangebote anzunehmen und Änderungen ihres Lebensstils beizubehalten.

Fazit

Die vorgestellte Studie unterliegt zahlreichen Einschränkungen, allen voran, dass es sich um eine Beobachtungsstudie ohne Vergleichsarm handelt. Zudem stammen die Ergebnisse aus sehr unterschiedlichen klinischen Settings, und die meisten Daten sind „self-reported“. Andererseits ist die Anzahl der Teilnehmer*innen mit mehr als 40.000 sehr groß, was die Generalisierbarkeit der Beobachtungen verbessert.

Zusammenfassend konnte die schwedische Forschungsgruppe zeigen, dass die Teilnahme am BOA-Programm zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Symptome und weniger Medikamenteneinsatz führte. Auch die Krankenstände waren reduziert. Das Programm hat daher das Potenzial, die Krankheitsbelastung zu reduzieren.

Date of publishing: 3. Februar 2021

Der Einsatz von Schulungsmaßnahmen im Schmerzmanagement ist nicht neu. Im Bereich der Orthopädie gibt es dazu eine Reihe Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen, was die Wirkung auf den Schmerz betrifft.

Allerdings werden in der Orthopädie traditionell vor allem anatomische oder biomechanische Modelle zur Hilfe genommen, in denen einfach eine Verbindung zwischen der Schädigung und dem empfundenen Schmerz hergestellt wird.

Schwerpunkt Schmerzverarbeitung

Eine neurowissenschaftliche Schulung (NWS) bezieht sich hingegen auf die Schmerzverarbeitung, also auf die „Interpretation“ des Schmerzes durch das Nervensystem, die eben nicht notwendigerweise eine exakte Wiedergabe des Geschehens im geschädigten Gewebe ist.

Studien hatten positive Effekte dieser Art von Schulung gezeigt, und sie schien verstärkt zum Einsatz zu kommen.

Kritische Evaluierung

Um die NWS kritisch zu evaluieren, untersuchte eine amerikanische Forschungsgruppe um Adriaan Louw in einem systematischen Review die Wirksamkeit dieser Intervention bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen.

Darin wurden 8 relevante Publikationen (aus den Jahren 1999–2010) näher untersucht und verglichen. Die analysierte Population setzte sich aus insgesamt 401 Patientinnen und Patienten zusammen, 63 % waren Frauen. Das durchschnittliche Alter lag bei 38 Jahren. In den einzelnen Studien war die neurowissenschaftliche Schulung mit Personen durchgeführt worden, die an einem chronischen Erschöpfungssyndrom, chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, chronischem Peitschenschlagsyndrom oder chronischen Schmerzen im unteren Rücken (chronic low-back pain, CLBP) litten.

Ähnliche Schulungsinhalte

In fast allen untersuchten Studien erfolgte die Schulung durch Physiotherapeutinnen und -therapeuten. Die Dauer und Häufigkeit der NWS waren sehr unterschiedlich; insgesamt lag der Zeitaufwand zwischen 30–60 Minuten bis zu 8 Stunden. Zumeist wurde die NWS als ein- oder mehrmalige Einzelsitzungen durchgeführt. Als Hilfsmittel kamen z. B. Bilder, Beispiele, Metaphern, Handzeichnungen oder Arbeitsbücher zum Einsatz.

Je nach Studie wurden mehrere der folgenden Inhalte vermittelt:

  • Neurophysiologie des Schmerzes
  • Nozizeption und nozizeptive Bahnen
  • Neuronen, Synapsen
  • Aktionspotenziale
  • Spinale Hemmung und Weiterleitung
  • Periphere und zentrale Sensibilisierung
  • Plastizität des Nervensystems

In vier der Studien wurde ein bestehender Text („Explain Pain“) als Grundlage der NWS verwendet.

Verschiedene Zielparameter – positive Ergebnisse

Bei der Beurteilung der Wirksamkeit der NWS ist zu berücksichtigen, dass die gewählten Zielparameter in den untersuchten Studien sehr unterschiedlich waren. Daher konnten die Daten auch nicht gepoolt werden. Die Autoren heben jedoch ausdrücklich hervor, dass die Ergebnisse eine gute Evidenzlage für den Einsatz der NWS bieten: NWS war klar in der Lage, Schmerz zu lindern, die körperliche Leistungsfähigkeit
zu erhöhen sowie Beeinträchtigung zu verringern. Auch auf katastrophisierendes Verhalten konnte eine lindernde Wirkung gezeigt werden.

Keine „optimale Dauer“

Einzelunterricht lieferte bessere Ergebnisse als Gruppenunterricht. Eine optimale Dauer des Unterrichts konnte hingegen nicht ermittelt werden. In drei Studien zeigte sich aber, dass Lerneinheiten zwischen 30 und 45 Minuten sehr erfolgreich waren und in Kombination mit mobilisierenden Therapien angeboten werden konnten. Diese Erfolge in kurzen Zeitspannen sind wahrscheinlich das Ergebnis der immer besser werdenden Sensibilisierung und Ausbildung der Ärzte und Physiotherapeuten hinsichtlich neurowissenschaftlicher Schulungskonzepte.

Eine andere Denkweise

Hauptziel in der NWS ist es, den Betroffenen den Zusammenhang der Wahrnehmung des Schmerzes mit dessen Verarbeitung im Nervensystem klarzumachen. Das steht im Gegensatz zu konventionellen Ansätzen, die stark auf die Gewebeverletzung abstellen. Die NWS lehrt die Patienten in erster Linie (ohne freilich die Verletzung zu ignorieren), dass das Nervensystem die Schmerzwahrnehmung verändern kann. Das soll dabei helfen, mit dem Schmerz besser zurechtzukommen.

Fazit

Die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit zeigten überzeugend, dass eine neurowissenschaftliche Schulung von chronischen Schmerzpatienten klinisch relevante, positive Auswirkungen auf passive und aktive physische Bewegungen erzielte. Die positiven Effekte der neurowissenschaftlichen Schulung könnten den Patienten eine Neubewertung ihrer Bewegungsfähigkeit erlauben.

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