Neurowissenschaftliche Schulung gegen zentrale Sensibilisierung?

Zentrale Sensibilisierung (engl. central sensitization, CS) führt bei vielen Erkrankungen mit chronischen Schmerzen zu einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung, die nicht unmittelbar in Zusammenhang mit der tatsächlichen Gewebeschädigung stehen muss. Klinische Daten zeigen immer stärker werdende Hinweise auf die wichtige Rolle der CS bei Arthrose (OA)-Patient*innen in der Empfindung ihrer chronischen Schmerzen. 

Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die CS reduziert werden kann, je mehr der/die einzelne Patient*in über seine/ihre Schmerzen weiß. Patienten können dadurch besser selbst Einfluss auf die Verarbeitung von Schmerzreizen nehmen.

Eine kleine Studie

In einer spanischen Studie wurde der Einfluss zweier unterschiedlicher präoperativer Schulungskonzepte randomisiert an 44 Patient*innen mit Arthrose des Kniegelenks verglichen, die bereits mindestens 3 Monate lang Schmerzen hatten und auf eine Kniegelenksersatz-Operation warteten. In jeweils 4 Sitzungen erhielten 22 Patient*innen eine neurowissenschaftliche Schulung (NWS) in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung und, als Kontrollgruppe, 22 weitere Patient*innen eine biomedizinische Schulung, ebenfalls in Kombination mit Kniegelenksmobilisierung. Als primärer Endpunkt wurde die conditioned pain modulation (CPM) als Biomarker für die zentrale Sensibilisierung zu Beginn der Studie (2 Monate vor der Operation), unmittelbar nach den vier Schulungseinheiten (1 Monat vor der OP), ein Monat nach der Schulung (unmittelbar vor der OP) sowie 3 Monate nach erfolgter Operation herangezogen.

Sekundäre Endpunkte waren die Ermittlung der Druckschmerzschwelle (pressure pain thershold, PPT), die zeitliche Summierung (temporal summation, TS) sowie die Auswertung der Daten aus mehreren Fragebögen: WOMAC Score; Central Sensitization Index (CSI), ein Screening-Tool für die zentrale Sensibilisierung; Pain Catastrophization Scale (PCS) zur Messung von Schmerz-Katastrophierung; sowie die Tampa Scale for Kinesiphobia (TSK-11), ein Tool zur Ermittlung der Kinesiophobie.

Zwei unterschiedliche Ansätze

Die beiden Schulungskonzepte unterscheiden sich in ihrem Inhalt: Bei der NWS werden anatomische Modelle und pathophysiologische Aspekte nicht thematisiert, der Fokus liegt auf funktionellen, neurophysiologischen Inhalten sowie dem Verständnis der Schmerzentstehung. In der biomedizinischen Schulung wird hingegen kein Wissen über Schmerzbiologie und Neurophysiologie vermittelt, der Fokus liegt hier auf der Anatomie, Physiologie und Verständnis des Therapiegeschehens. Die Kniegelenksmobilisierung war in der NWS-Gruppe nicht „schmerzgesteuert“, um keine zur NWS widersprüchlichen Botschaften zu kommunizieren.

„Gemischte“ Ergebnisse …

Bei der Auswertung der Daten konnten für den primären Endpunkt keine Unterschiede in der Effizienz der beiden Schulungsprogramme festgestellt werden: Der CPM Score zeigte lediglich bei der NWS-Gruppe 3 Monate nach erfolgter Operation gegenüber Baseline eine signifikante Verbesserung (p<0,05). Für die anderen Zeitpunkte sowie für die Kontrollgruppe wurden keine statistisch signifikanten Änderungen beobachtet. (Als mögliche Erklärung führen die Autoren in ihrer Diskussion der Ergebnisse die gewählte Methode zur Kniemobilisation an.)

… auch in sekundären Endpunkten

In den sekundären Endpunkten waren die Ergebnisse wie folgt: Die Druckschmerzschwelle zeigte in beiden Behandlungsgruppen eine signifikante Erhöhung (d.h. Verbesserung) gleich nach der Behandlung, 1 Monat nach der Behandlung sowie 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline (aber nicht zwischen den genannten Zeitpunkten), ein Unterschied zwischen den Gruppen war hier nicht gegeben. Die Effektstärke der Verbesserung war mäßig und nur für lokale, nicht jedoch für entfernte Druckpunkte klinisch relevant; dennoch könnte die Zunahme der Druckschmerzschwelle für entfernte Druckpunkte auf eine Modulation des
zentralen Schmerzgeschehens hinweisen.

Der CSI Score verbesserte sich in beiden Behandlungsgruppen 3 Monate nach der Operation im Vergleich zur Baseline signifikant und der WOMAC Score verbesserte sich im Zeitverlauf für beide Behandlungsgruppen. Für die psychosozialen Variablen zur Schmerz-Katastrophierung und Kinesiophobie konnte eine deutlichere Verbesserung der NWS-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. In keiner der Gruppen konnte eine Veränderung in der zeitlichen Summierung beobachtet werden.

Eine Studie mit Einschränkungen

Zu den Limitationen der Studie führen die Autoren u.a. eine fehlende Kontrollgruppe ganz ohne Intervention an, zudem die kleine Gruppengröße, die Art der Analyse (per protocol) und den Umstand, dass aufgrund der multimodalen Herangehensweise die Wirksamkeit nicht für jede einzelne Behandlung untersucht werden kann.