Über Empfängnisverhütung

Epidemiologie hormonaler Kontrazeptiva

  • Die Antibabypille (orales Kontrazeptivum) ist seit 1960 am Markt und heute das am häufigsten verwendete Verhütungsmittel.
  • 17,2 Millionen Frauen (41%) in Deutschland befinden sich im reproduktiven Alter. 6,6 Millionen Frauen insgesamt verhüten mit oralen Kontrazeptiva. Davon befinden sich 1,5 Millionen im Alter zwischen 14 und 19 Jahren. 1% der Frauen im reproduktiven Alter verhütet mit der 3-Monatsspritze, 28% ausschließlich mit Kondomen.
  • Ca. 10.000 Mädchen unter 18 Jahren werden in Deutschland jährlich schwanger.

Allgemeines über hormonale Kontrazeptiva

Bereits im Jahr 1919 verfolgte der Innsbrucker Physiologe Ludwig Haberlandt erste Ideen zu einer hormonalen Empfängnisverhütung bei Frauen. Nach seiner Vorstellung sollte dem Körper, durch eine Hormongabe, eine Schwangerschaft vorgetäuscht werden und Frauen somit für eine begrenzte Zeit „unfruchtbar“ gemacht werden. Nach ersten erfolgreichen Versuchen an Kaninchen verstarb Haberlandt allerdings noch bevor erste Untersuchungen an Frauen durchgeführt wurden.

Mit Carl Djerassi war ein weiterer Österreicher ebenfalls maßgeblich an der Entwicklung der hormonalen Kontrazeptiva beteiligt. Gemeinsam mit seinem Team gelang ihm im Oktober 1951 die erste Synthese eines oralen, steroidalen Kontrazeptivums.

1960 wurde schließlich die erste „Pille“ in den USA zugelassen. „Enovid 10“ enthielt 9850 µg Norethynodrel als Gestagenkomponente und 150 µg Mestranol als Östrogen. Ein Jahr später, 1961, wurde auch in Europa die erste Antibabypille eingeführt. „Anvolar“ enthielt 4000 µg Norethisteronacetat sowie 50 µg Ethinylestradiol und wurde von der Firma Schering ursprünglich als Mittel gegen Dysmenorrhoe angekündigt.

Seitdem wurde die „Pille“ durch Entwicklung neuer Gestagen- und Östrogenkomponenten sowie Anpassung deren Dosierung laufend verbessert und hat sich bis heute als das meistverwendete hormonale Kontrazeptivum etabliert. Schätzungen gehen davon aus, dass alleine in Deutschland etwa ein Drittel der 20 Millionen Frauen im reproduktiven Alter ein orales Kombinationspräparat zur Verhütung einnimmt. In Österreich nimmt man an, dass etwa 500.000 Österreicherinnen im Alter von 15 – 35 Jahren täglich die Pille einnehmen. Andere hormonale Verhütungsmethoden (wie z.B. transdermale oder vaginale hormonale Kontrazeptiva) spielen verglichen damit lediglich eine untergeordnete Rolle.

Pillen

Innerhalb der Pillen kann man zwischen den sogenannten Kombinationspräparaten, die sowohl Gestagene als auch eine Östrogenkomponente enthalten, und der sogenannten „Minipille“, die ausschließlich ein Gestagen enthält, unterscheiden. Die Kombinationspräparate selbst lassen sich in Ein-, Zwei- und Dreiphasenpräparate und die Mikropillen unterscheiden.

Kombinationspräparate

Hormonale Kombinationspräparate enthalten immer eine Östrogen- und eine Gestagenkomponente. Ihre kontrazeptive Wirkung beruht einerseits auf einer Hemmung der Freisetzung des luteinisierenden Hormons wodurch die Ovulation unterdrückt wird. Zusätzlich dazu bewirkt die Gestagenkomponente dieser Präparate Veränderungen des Endometriums, die die Einnistung eines befruchteten Eis erschwert, und eine Verdickung des Zervikalsschleims, die den Eintritt der Spermien in die Gebärmutter erschwert.

In der Regel werden Kombinationspräparate für 21 Tage eingenommen. Danach folgt entweder eine siebentägige Pause oder es werden 7 wirkstofffreie Placebos eingenommen. Innerhalb dieser Zeit kommt es zu einer Menstruationsblutung um das Endometrium abzubauen.

Während bei monophasischen Kombinationspräparaten die Östrogen-Gestagen-Kombination für 21 Tage in derselben Dosierung eingenommen wird, versuchen mehrphasige Kombinationspräparate die Zyklusschwankungen der Frau besser zu berücksichtigen. Bei zweiphasigen Kombinationspräparaten enthalten die Pillen der ersten Woche nur Östrogen, während in den zwei folgenden Wochen eine Kombination aus Östrogen und Gestagen eingenommen wird. Die dreiphasigen Kombinationspräparate enthalten in den ersten sechs Tagen eine niedrig dosierte Kombination von Östrogen und Gestagen, die in den folgenden fünf bis sechs Tagen erhöht wird. In der dritten Phase (10 Tage) wird dann die Östrogendosis reduziert während die Gestagendosis erhöht wird.

Die Mikropille unterscheidet sich von den anderen Kombinationspräparaten durch die Dosierung der Östrogenkomponente. Mikropillen verfügen über eine Östrogenkomponente in einer maximalen Dosierung von 50 µg/Tag bis minimal 15 µg/Tag.

Die Mehrzahl der Kombinationspräparate enthält Ethinylestradiol als Östrogenkomponente. Seit einiger Zeit wird jedoch auch Östradiolvalerat verwendet. Innerhalb der Gestagene kann man Derivate von 19-Nortestosteron, 17α-Hydroxy-Progesteron oder Spirolakton unterscheiden. Die Gestagen-Derivate des Nortestosterons werden anhand ihrer chronologischen Entwicklung in 1., 2. und 3. Generation unterteilt, weshalb man je nach verwendeter Gestagenkomponente auch die Pillen in drei verschiedene Generationen unterteilen kann.

Typische Vertreter der Gestagenkomponente sind:

  • Nortestosteronderivate
    • Norerthisteron, Norethisteronenantat, Norethisteronacetat, Lynesternol (1. Generation)
    • Levonorgestrel (2. Generation)
    • Norgestimat, Gestoden, Desogestrel, Norelgestromin (3. Generation)
  • Progesteronderivate
    • Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat
  • 19-Norprogesteronderivate
    • Nomegestrolacetat
  • Spirolaktonderivate
    • Drospirenon

Minipille

Anders als die Kombinationspräparate enthält die Minipille ausschließlich niedrig dosiertes Gestagen und wird durchgehend ohne Pause eingenommen. Durch die niedrige Dosierung des Gestagens werden der Schleim im Gebärmutterkanal und die Gebärmutterschleimhaut so verändert, dass dadurch das Eindringen von Spermien in die Gebärmutter erschwert wird. Der Eisprung wird hingegen nicht unterdrückt. Minipillen erfordern daher besondere Disziplin bei der Einnahme, da bei einer Abweichung des Einnahmeintervalls von mehr als 3 Stunden keine Verhütungssicherheit mehr gegeben ist.

2005 wurde in Österreich die Minipille „Cerazette“ erstmals zugelassen. Im Unterschied zu den anderen Minipillen beruht der Verhütungseffekt hier auf einer Ovulationshemmung, da der Progesteronspiegel unterhalb des Schwellenwerts zur Auslösung des Eisprungs verbleibt. Zusätzlich dazu wird bei der Einnahme eine Überschreitung von bis zu 12 Stunden toleriert.

Depotpräparate

Die Depotpräparate lassen sich in Ein- und Dreimonatsspritzen, sowie Hormonimplantat, Hormonpflaster, Hormonspirale und Vaginalring unterscheiden.

Ein- & Dreimonatsspritze

Bei der Einmonatsspritze handelt es sich um ein Kombinationspräparat aus Östrogen und Gestagen welches am siebenten Zyklustag injiziert wird.

Von den Dreimonatsspritzen sind zwei Präparate in unterschiedlicher Dosierung erhältlich (104 bzw. 150mg Medroxyprogesteronacetat), die bei Initiierung zwischen dem ersten und siebenten Zyklustag verabreicht werden sollten. Bereits 24 Stunden nach der Applikation werden pharmakologisch wirksame Serumspiegel erreicht. Als reines Gestagenpräparat hemmt die Dreimonatsspritze das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut und verhindert den Eisprung durch Hemmung der Ausschüttung des luteinisierenden Hormons.

Hormonimplantat

Bei dem Hormonimplantat handelt es sich um ein reines Gestagenpräparat in Form eines Kunststoffstäbchens, welches in Form und Größe einem Streichholz entspricht, und subdermal an der Innenseite des Oberarms eingebracht wird. Die Applikation des Implantats erfolgt bevorzugt zwischen dem ersten und fünften Zyklustag. Das Implantat verbleibt danach 3 Jahre an der Applikationsstelle, wobei der kontrazeptive Schutz bereits 24 Stunden nach der Applikation eintritt.

Hormonpflaster

Das Hormonpflaster ist in Österreich seit 2003 erhältlich. Es handelt sich dabei um ein 4,5 x 4,5 cm großes hautfarbenes Pflaster, welches auf Bauch, Gesäß, Oberarm oder Oberkörper (außer Brustbereich) geklebt wird und anschließend eine Woche an der Applikationsstelle verbleibt. Nach der Anwendung von 3 Pflastern (3 Wochen) folgt eine Woche ohne Pflaster, in der die Monatsblutung erfolgt.  Das Pflaster enthält eine Kombination aus Östrogen und Gestagen und setzt täglich ca. 33,9 µg Ethinylestradiol und ca. 203 µg Norelgestromin frei.

Hormonspirale

Hormonspiralen werden in die Gebärmutter eingesetzt und verfügen neben ihrer reinen mechanischen Wirkung auch über ein zusätzliches Hormonreservoir. Nach Applikation verbleiben die Hormonspiralen zwischen drei und fünf Jahren in der Gebärmutter und üben ihre kontrazeptive Wirkung durch einen direkten Effekt auf die Gebärmutterschleimhaut (Endometriumatrophie) und die Hemmung der Follikelreifung sowie einer Ovulationshemmung aus. Die momentan verfügbaren Hormonspiralen enthalten 13,5 mg (3 Jahre) bzw. 52 mg (5 Jahre) Levonorgestrel.

Vaginalring

Der Vaginalring ist ein 5cm großer, 4mm starker elastischer Ring, der zwischen dem ersten und fünften Zyklustag von der Anwenderin selbst in die Scheide eingeführt wird. Nach der Applikation gibt er dort für 3 Wochen pro Tag etwa 15µg Ethinylestradiol und 120µg Etonogestrel ab. Im Anschluss erfolgt eine 1-wöchige Pause, in der wiederum eine Monatsblutung stattfindet. Geschlechtsverkehr und die Anwendung von Tampons stellen in der Regel kein Problem dar. Falls notwendig kann der Vaginalring für maximal 3 Stunden entfernt werden, muss danach allerdings sofort wieder eingesetzt werden.

Nebenwirkungen

Zu den typischen Nebenwirkungen die unter der Anwendung von kombinierten hormonalen Kontrazeptiva entstehen können zählen unter anderem: Blutungsstörungen, „bloating“ (Blähbauch), Übelkeit, Gewichtszunahme, Affektstörung, Brustspannen, Kopfschmerzen, allergische Hautreaktionen (Hormonpflaster), Fluor (Vaginalring) sowie Scheidentrockenheit und Libidoreduktion.

Bei den reinen Gestagenpräparaten wurden folgende Nebenwirkungen beobachtet: Blutungsstörungen, Ovarialzysten, Akne, Gewichtsveränderungen, Kopfschmerzen, Brustspannen, Androgenisierungserscheinungen, Libidoreduktion, „bloating“, Nervosität, Depression, Schwindel, Übelkeit, abdominales Spannungsgefühl, Alopezie, Ausschlag, Bauch-, Rückenschmerzen, Schmerzen der Extremitäten, vaginaler Ausfluss, Flüssigkeitsretention, Asthenie, Ödeme, Schlaflosigkeit, Angst, affektive Störungen, Reizbarkeit, Menometrorrhagie, Metrorrhagie, Menorrhagie, Dysmenorrhoe, Amenorrhoe, Vaginitis, Erschöpfung sowie Reaktionen oder Schmerzen bzw. persistierende Atrophie, Vertiefung, Grübchenbildung, Knötchen oder Knötchenbildung an der Einstichstelle, abnormaler Zervixabstrich.

Vollständige Auflistungen der Nebenwirkungen können den Fachinformationen der jeweiligen Präparate entnommen werden.

Kardiovaskuläre Risiken

Kardiovaskuläre Risiken kombinierter hormonaler Kontrazeptiva waren in den letzten Jahren vielfach Gegenstand von Diskussionen. Durch ihren Einfluss auf Herzfunktion, Kreislauf, Blutdruck, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel sowie die Hämostase kann die Anwendung von kombinierten Kontrazeptiva das Risiko thromboembolischer Ereignisse erhöhen. Während die Inzidenz venöser thromboembolischer Erkrankungen (VTE) bei gesunden Frauen im gebärfähigen Alter bei 4-5/10.000 Frauenjahre liegt, führt die Östrogenkomponente, bes. Ethinylestradiol, zu einem Anstieg der Inzidenz auf 9-10/10.000 Frauenjahre. Das Risiko für eine VTE korreliert dabei mit der enthaltenen Östrogendosis und ist in den ersten Monaten der Behandlung am höchsten. Zusätzlich dazu kann die in den Präparaten enthaltene Gestagenkomponente das Risiko für VTE noch weiter modifizieren. Neuere Gestagenderivate wie z.B. Desogestrel, Gestoden, Drospirenon oder Cyproteron scheinen hier das VTE-Risiko stärker zu erhöhen als z.B. Norethisteron, Levonorgestrel oder Norgestimat.

Verglichen mit der oralen Anwendung scheint das VTE-Risiko bei Anwendung des Hormonpflasters, durch die stärkere hepatische Belastung mit Ethinylestradiol, höher zu sein. Der Effekt des Vaginalrings dürfte hingegen mit dem der oralen Anwendung vergleichbar sein. Zusätzlich dazu könnten weitere Faktoren wie z.B. Alter, Übergewicht, Immobilisation, Vaskulitis, Rauchen,… Einfluss auf das individuelle VTE-Risiko haben.

Östrogenkomponente

Gestagenkomponente

VTE-Risiko (pro 10.000 Frauenjahre)

-

Desogestrel

2,1

Ethinylestradiol (20µg)

Desogestrel od. Gestoden

6,8

Ethinylestradiol (30-40µg)

Desogestrel

11,8

Ethinylestradiol (30-40µg)

Gestoden

11,0

 

Das absolute Risiko für eine VTE ist vergleichsweise aber immer noch gering. So haben zum Beispiel schwangere Frauen ohne Historie einer kombinierten oralen Kontrazeption eine VTE-Inzidenz von 20,3 pro 10.000 Frauenjahre.

Durch den Wegfall der Östrogenkomponente, und den damit verminderten Effekt auf das kardiovaskuläre System, ist das Thromboserisiko bei der Behandlung mit Gestagenmonopräparaten geringer als bei kombinierten Kontrazeptiva.

Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen für Kombinationspräparate zählen u.a.:

Stillen innerhalb der ersten 6 Wochen post partum, anamnestischer Apoplex, Alter >35 Jahre, 15 Zigaretten pro Tag, komplizierte Herzklappenerkrankung, arterielle Hypertonie ( 160mm Hg systolisch oder 100mm Hg diastolisch), Migräne ohne Aura im Alter von 35 Jahren, nachgewiesene Gefäßveränderung bei arterieller Hypertonie, Migräne mit Aura, Kumulation mehrerer Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, aktuelles Mammakarzinom, akute oder anamnestisch venöse Thromboembolie, Diabetes mellitus (kompliziert durch Nephro-, Neuro- oder Retinopathie bzw. seit 20 Jahren bestehender Diabetes mellitus) Thrombophilie, akute virale Hepatitis, große operative Eingriffe mit langfristiger Immobilisation, dekompensierte Leberzirrhose, akute oder anamnestische Angina pectoris, Leberadenom oder -karzinom, bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis mit schwerer Hypertriglyceridämie, Endometriumhyperplasie, akute und chronische Lebererkrankungen (sowie ein Zustand nach Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte nicht normalisiert haben) Störungen der Gallensekretion und Gallenabflussstörungen, anamnestischer Herpes gestationis, Otosklerose mit Verschlechterung in vorausgegangenen Schwangerschaften, Adipositas permagna, Sichelzellanämie, ungeklärte vaginale Blutungen

Kontraindikationen für reine Gestagenpräparate sind u.a.:

(gestörte) Schwangerschaft, schwere Lebererkrankungen (inkl. Lebertumoren), cholestatischer Ikterus, ungeklärte vaginale Blutungen, anamnestische oder akute venöse Thromboembolie, hormonabhängige Malignome

Für die Dreimonatsspritzen gelten zusätzlich folgende Kontraindikationen:

Vorausgegangene oder bestehende arterielle, kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus mit vaskulären Veränderungen, Fettstoffwechselstörung, Enzymstörungen (wie z.B. Dubin- Johnson- oder Rotor-Syndrom), Zeitraum von 6 Wochen vor einer Operation und während der Ruhigstellung, Porphyrie, anamnestisch komplizierte Schwangerschaft, bestehende Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft, gleichzeitige Einnahme von Aminoglutethimid, erhöhtes Osteoporoserisiko, geplante Schwangerschaft innerhalb eines Jahres, Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile, bekannte oder vermutete maligne Erkrankung der Brust oder der Geschlechtsorgane, Knochenerkrankungen aufgrund von Stoffwechselkrankheiten, Patientinnen vor der Menarche

Kontraindikationen für die Hormonspirale sind u.a.:

Schwangerschaft, Infektionen im Genitalbereich (akut, subakut und chronisch), akute oder rezidivierende Beckenentzündung, Malignome im Genitalbereich, angeborene oder erworbene Veränderungen des Uterus oder der Zervix, Hypoplasie oder extreme Lageanomalien des Uterus, Genitalblutungen unbekannter Genese, Gerinnungsstörungen, postpartale Endometritis oder ein septischer Abort in den letzten 3 Monaten, Zervizitis oder Zervixdysplasie, Erkrankungen die mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sind, akute Lebererkrankungen oder -tumoren

Zuverlässigkeit und Anwendungsfehler

Die Zuverlässigkeit von Verhütungsmethoden wird mittels des sogenannten Pearl-Index ermittelt, der die Zahl der unerwünschten Schwangerschaften pro 100 Frauenjahre angibt. Im Allgemeinen weisen die hormonalen Kontrazeptiva einen hohen Grad an Zuverlässigkeit und eine hohe Effizienz bei der Kontrazeption auf. Bei korrekter Einnahme über die ersten sieben Tage kann man bereits davon ausgehen dass ein sicherer kontrazeptiver Schutz besteht. Werden nach der ersten Woche 1-2 Tabletten vergessen sollten diese sobald wie möglich nachgeholt werden. Dazu werden in der Folge 2 Tabletten pro Tag eingenommen bis die vergessenen Dosen nachgeholt wurden. Sollten mehr als 2 Dosen vergessen werden bzw. Einnahmefehler in der ersten Woche passiert sein, kann von keinem sicheren Schutz mehr ausgegangen werden und zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen sind zu ergreifen. Bei Kombinationspräparaten spricht man von einem Einnahmefehler wenn eine Dosis um mehr als 12 Stunden zu spät eingenommen wurde. Bei der Minipille verkleinert sich dieses Intervall auf lediglich 3 Stunden.

Methode

Pearl-Index

keine

30 – 85

Pille

0,1 – 0,9

Depotspritze

0,3 – 0,88

Minipille

0,5 – 3

Vaginalring

0,4 – 0,65

Hormonpflaster

0,72 – 0,9

Implantat

0 – 0,08

Kalendermethode

9

Kupferspirale

0,3 – 0,8

Diaphragma

1 – 20

Coitus interruptus

4 - 30

Verhütungsschwamm

5 - 10

adaptiert nach: Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe; Leitlinie Empfängnisverhütung (2010)

Zur Empfängnisverhütung bietet Pfizer folgende Produkte an:
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