Symptome bei ATTR-CM

Verdacht auf Transthyretin-Amyoidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM)

ATTR-CM manifestiert sich mit Symptomen einer Herzinsuffizienz. Erfahren Sie, wie Sie die diagnostisch relevanten Hinweise erkennen können.1-3

Die Diagnose der ATTR-CM erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen. Neben fortschrittlichen bildgebenden Verfahren können Routineuntersuchungen zur Bestimmung einer Herzinsuffizienz, z. B. Echokardiographie und Elektrokardiographie (EKG), Hinweise zur diagnostischen Abklärung liefern. Mit erhöhtem Bewusstsein für ATTR-CM können Sie Patienten erkennen, bei denen weitere diagnostische Abklärungen erforderlich sein könnten.1-4

 

Berücksichtigen Sie die folgenden klinischen Hinweise, vor allem bei gemeinsamem Vorliegen; sie könnten den Verdacht auf ATTR-CM mit weiterem Abklärungsbedarf bestärken

  • Bei ATTR-CM ist die diastolische Funktion aufgrund von Amyloidfibrillen-Ablagerungen im Myokard beeinträchtigt. Diese führen zu verdickten und unelastischen Ventrikeln, sodass das Schlagvolumen sinkt. Erst in den späteren Krankheitsstadien von ATTR-CM nimmt die Auswurffraktion ab8-10
  • Hinweise aus bildgebenden Untersuchungen wie etwa ein eingeschränkter longitudinaler Strain bei erhaltener Kontraktilität der apikalen Segmente („apical sparing“) können den Verdacht erhärten1,8

Bei den Patienten kommt es unter Umständen zu einer Abnahme des Schlagvolumens, was zu niedrigem Blutdruck führen kann. Dies kann in weiterer Folge zu einer Unverträglichkeit für blutdrucksenkende Therapien führen.4,11

*Angiotensin-Rezeptor-Blocker

  • Das klassische Merkmal der ATTR-CM im EKG ist eine Diskrepanz zwischen der Höhe des QRS-Komplexes und linksventrikulärer Muskelmasse1,14,15
  • Die reduzierte QRS-Amplitude stimmt nicht mit der Zunahme der linksventrikulären Wandstärke überein, da diese aufgrund der extrazellulärer Amyloidablagerungen und nicht durch eine Hypertrophie der Myozyten zustande kommt.1
    • Das Fehlen einer QRS-Niedervoltage schließt das Vorliegen einer Amyloidose jedoch nicht aus, da die niedrige Spannung bei kardialer Amyloidose je nach Ätiologie unterschiedlich sein kann6,12,14,16,17

EKG und Echokardiogramm, die bei einem Patienten mit kardialer Amyloidose eine Diskrepanz zwischen der QRS-Spannung der Extremitätenableitungen und dem Grad der linksventrikulären Wandstärke zeigen

EKG und Echokardiogramm einer Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie

  • Karpaltunnelsyndrom und Lumbalstenose werden aufgrund der Amyloidablagerungen in diesen Bereichen bei ATTR-CM häufig festgestellt4,16,18-24
  • Uni- bzw. bilaterales Karpaltunnelsyndrom geht der Manifestation kardialer Symptome häufig um mehrere Jahre voraus19,25,26
  • Bei einer Zunahme der Wandstärke ohne eindeutige Erklärung (z. B. Bluthochdruck) sollte eine kardiale Amyloidose in Erwägung gezogen werden1,3
  • Extrazelluläre Amyloidablagerungen führen zu einer Zunahme der LV-Wandstärke, die bei ATTR-CM tendenziell höher ist als bei der Immunglobulin-Leichtketten-Amyloidose (AL), mit einer bei ATTR-CM beobachteten Stärke von oft mehr als 15 mm12,14,20,28

Transthorakale Echokardiogramme, die eine erhöhte linksventrikuläre Wandstärke zeigen

Parasternale Längsachsenansicht

Parasternale Längsachsenansicht im Echo bei einer Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie
 

Parasternale Kurzachsenansicht

Parasternale Kurzachsenansicht im Echo bei einer Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie

  • Gastrointestinale Beschwerden aufgrund einer autonomen Funktionsstörung sind unter anderem Durchfall und Verstopfung31
  • Orthostatische Hypotonie infolge einer autonomen Funktionsstörung ist ein weiteres Symptom, das bei ATTR-CM auftreten kann6,20,29


WEITERE WICHTIGE ÜBERLEGUNGEN

Es gibt einige weitere Zeichen/Symptome, die auf kardiale Amyloidose und ATTR-CM hindeuten könnten, wie etwa:

  • Die bildgebende Darstellung des Strains zeigt einen Erhalt der Kontraktilität in den apikalen Segmenten («apical sparing» oder «apical preservation»)1,3,8,12,28 
    • Der longitudinale Strain ist im Echokardiogramm im mittleren Herzwandbereich und an der Herzbasis reduziert; der apikale Strain ist jedoch erhalten1,3,8,12,28
  • Anamnestisch bekannte Ruptur der Bizepssehne31,32
  • Diagnose einer hypertrophen Kardiomyopathie1,3,33
  • Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern (am häufigsten) und andere Reizleitungsstörungen, für die ein Herzschrittmacher erforderlich sein könnte5,6,14,16,33,34
  • Aortenstenose (AS) und ATTR-CM können bei älteren Patienten auftreten, insbesondere bei solchen mit Aortenstenose mit geringer Flussgeschwindigkeit und niedrigem Gradienten35-37
  • Hüft- und Kniearthroplastik38

Beispiele für bildgebende Darstellung eines Strains mit „apical sparing“

Erhaltene Kontraktilität der apikalen Segmente im longitudinalen Strain (häufig als «apical sparing» bezeichnet)1

Strain-Echokardiogramm mit apical sparing bei Amyloidose

 

"Bull's Eye" Ansicht eines longitudinalen Strains, der ein "apical sparing" zeigt.1

Bull's Eye Ansicht eines longitudinalen Strains mit apical sparing

 

Dieses Muster wird auch häufig als "Cherry on Top" Muster bezeichnet

Referenzen:
1.
 Narotsky DL, Castaño A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging. Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10.
2. AlJaroudi WA, Desai MY, Tang WH, Phelan D, Cerqueira MD, Jaber WA. Role of imaging in the diagnosis and management of patients with cardiac amyloidosis: state of the art review and focus on emerging nuclear techniques. J Nucl Cardiol. 
2014;21(2):271-283.
3. Rapezzi C, Lorenzini M, Longhi S, et al. Cardiac amyloidosis: the great pretender. Heart Fail Rev. 2015;20(2):117-124.
4. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003.
5. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-2594.
6. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172.
7. Mohammed SF, Mirzoyev SA, Edwards WD, et al. Left ventricular amyloid deposition in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2014;2(2):113-122.
8. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(1):10-21.
9. Rubin J, Steidley DE, Carlsson M, Ong ML, Maurer MS. Myocardial contraction fraction by M-mode echocardiography is superior to ejection fraction in predicting mortality in transthyretin amyloidosis. J Card Fail. 2018;24(8):504-511.
10. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;2(6):670-679.
11. Castaño A, Drachman BM, Judge D, Maurer MS. Natural history and therapy of TTR-cardiac amyloidosis: emerging disease-modifying therapies from organ transplantation to stabilizer and silencer drugs. Heart Fail Rev. 2015;20(2):163-178.
12. Quarta CC, Solomon SD, Uraizee I, et al. Left ventricular structure and function in transthyretin-related versus light-chain cardiac amyloidosis. Circulation. 2014;129(18):1840-1849.
13. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13.
14. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093.
15. Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
16. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290.
17. Ng B, Connors LH, Davidoff R, Skinner M, Falk RH. Senile systemic amyloidosis presenting with heart failure: a comparison with light chain-associated amyloidosis. Arch Intern Med. 2005;165(12):1425-1429.
18. Connors LH, Prokaeva T, Lim A, et al. Cardiac amyloidosis in African Americans: Comparison of clinical and laboratory features of transthyretin V122I amyloidosis and immunoglobulin light chain amyloidosis. Am Heart J. 2009;158(4):607-614.
19. Nakagawa M, Sekijima Y, Yazaki M, et al. Carpal tunnel syndrome: a common initial symptom of systemic wild-type ATTR (ATTRwt) amyloidosis. Amyloid. 2016;23(1):58-63.
20. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120(13):1203-1212.
21. Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, et al. Tenosynovial and cardiac amyloidosis in patients undergoing carpal tunnel release. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):2040-2050.
22. Westermark P, Westermark GT, Suhr OB, Berg S. Transthyretin-derived amyloidosis: probably a common cause of lumbar spinal stenosis. Ups J Med Sci. 2014;119(3):223-228.
23. Yanagisawa A, Ueda M, Sueyoshi T, et al. Amyloid deposits derived from transthyretin in the ligamentum flavum as related to lumbar spinal canal stenosis. Mod Pathol. 2015;28(2):201-207.
24. Sueyoshi T, Ueda M, Jono H, et al. Wild-type transthyretin-derived amyloidosis in various ligaments and tendons. Hum Pathol. 2011;42(9):1259-1264.
25. Papoutsidakis N, Miller EJ, Rodonski A, Jacoby D. Time course of common clinical manifestations in patients with transthyretin cardiac amyloidosis: delay from symptom onset to diagnosis. J Card Fail. 2018;24(2):131-133.
26. Pinney JH, Whelan CJ, Petrie A, et al. Senile systemic amyloidosis: clinical features at presentation and outcome. J Am Heart Assoc. 2013;2(2):e000098. 
27. Phelan D, Collier P, Thavendiranathan P, et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Heart. 2012;98(19):1442-1448.
28. Ternacle J, Bodez D, Guellich A, et al. Causes and consequences of longitudinal LV dysfunction assessed by 2D strain echocardiography in cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):126-138.
29. Coelho T, Maurer MS, Suhr OB. THAOS - The Transthyretin Amyloidosis Outcomes Survey: initial report on clinical manifestations in patients with hereditary and wild-type transthyretin amyloidosis. Curr Med Res Opin. 2013;29(1):63-76.
30. Swiecicki PL, Zhen DB, Mauermann ML, et al. Hereditary ATTR amyloidosis: a single-institution experience with 266 patients. Amyloid. 2015;22(2):123-131.
31. Nativi-Nicolau J, Maurer MS. Amyloidosis cardiomyopathy: update in the diagnosis and treatment of the most common types. Curr Opin Cardiol. 2018;33(5):571-579.
32. Geller HI, Singh A, Alexander KM, et al. Association between ruptured distal biceps tendon and wild-type transthyretin cardiac amyloidosis. JAMA. 2017;318(10):962-963.
33. González-López E, Gagliardi C, Dominguez F, et al. Clinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J. 2017;38(24):1895-1904.
34. Givens RC, Russo C, Green P, Maurer MS. Comparison of cardiac amyloidosis due to wild-type and V122I transthyretin in older adults referred to an academic medical center. Aging Health. 2013;9(2):229-235.
35. Castaño A, Narotsky DL, Hamid N, et al. Unveiling transthyretin cardiac amyloidosis and its predictors among elderly patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38(38):2879-2887.
36. Galat A, Guellich A, Bodez D, et al. Aortic stenosis and transthyretin cardiac amyloidosis: the chicken or the egg? Eur Heart J. 2016;37(47):3525-3531.
37. Treibel TA, Fontana M, Gilbertson JA, et al. Occult transthyretin cardiac amyloid in severe calcific aortic stenosis: prevalence and prognosis in patients undergoing surgical aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8). doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005066.
38. Rubin J, Alvarez J, Teruya S, et al. Hip and knee arthroplasty are common among patients with transthyretin cardiac amyloidosis, occurring years before cardiac amyloid diagnosis: can we identify affected patients earlier? Amyloid. 2017;24(4):226-230. doi: 10.1080/13506129.2017.1375908.

 

PP-VYN-AUT-0254/05.2020